中国肿瘤患者膳食营养白皮书13（头颈部肿瘤(口腔癌、鼻咽癌、喉癌) 的营养支持治疗）

九、头颈部肿瘤(口腔癌、鼻咽癌、喉癌) 的营养支持治疗

       头颈部肿瘤是临床上较为常见的恶性肿瘤之一，具有较高的发病率及死亡率，头颈部肿瘤早期常无典型临床表现且发病较为隐匿，确诊时大多已为中晚期。放疗是头颈部肿瘤的主要治疗手段之一，早期患者常推荐行单纯根治性放疗或手术，中晚期患者推荐手术和放化疗结合的综合治疗。癌症患者由于年龄、癌症种类和阶段的不同,20%~70%患者可发生营养不良，其中以头颈部肿瘤患者最常见。鼻咽癌是我国最常见的头颈部恶性肿瘤之一，高发于我国广东、广西、海南及福建等地。放射治疗和化疗是鼻咽癌的主要治疗手段。由于疾病本身和抗肿瘤治疗的影响，营养不良成为鼻咽癌在内的头颈部肿瘤患者常见的临床并发症，其中接受放疗的鼻咽癌患者是营养不良发生率最高的群体之一，营养不良严重影响患者的生存质量和预后。目前研究表明,合理的营养支持治疗对于鼻咽癌等头颈部肿瘤患者的生活质量和预后都有积极的影响。因此，对于鼻咽癌、口腔癌、下咽癌等头颈部肿瘤患者，为改善其预后，营养支持治疗是必不可少。

(一) 鼻咽癌患者的营养状况

       恶性肿瘤属于消耗性疾病，部分患者在治疗前已存在营养不良的状况，而抗肿瘤治疗所导致的毒性反应，使营养状况进一步恶化，严重影响患者的生存质量及预后。近年来广泛使用的调强放疗(intensity modulated radiotherapy，IMRT)，显著提高了鼻咽癌患者的生存率，并降低了部分的治疗相关毒性反应，但患者的营养状况并无明显改善。文献报道头颈部恶性肿瘤患者放疗期间体重下降发生率为32.7％一68％，鼻咽癌患者体重下降发生率高达46％。张海荣等对104例接受调强放疗的鼻咽癌患者营养状况进行研究，结果显示放疗前后鼻咽癌患者营养不良发生率分别为6.73％和69.23％，表明鼻咽癌患者放疗期间营养状况较前明显恶化。此项研究还对放疗期间鼻咽癌患者营养状况下降的影响因素进行了多元线性回归分析，结果显示急性放射毒性反应、患者焦虑程度、诱导化疗周期数是鼻咽癌患者放疗期间营养状况下降的影响因素(P<0.05)。鼻咽癌患者的营养不良主要表现为体重丢失、能量代谢异常、血浆白蛋白降低和免疫功能下降，其中体重明显降低是其最重要的临床特点。多个研究表明，鼻咽癌患者在接受放化疗治疗后短期内体重有大幅度的下降，患者体重丢失一般是较长时间蛋白质和能量摄入不足的结果。

(二) 鼻咽癌患者营养不良的相关因素

      肿瘤患者并发营养不良往往是患者自身因素与疾病治疗方法等共同作用的结果。 目前研究表明，肿瘤临床分期较晚、放化疗、个人疾病史及心理因素等与鼻咽癌患者 营养状况有相关性。鼻咽癌患者出现营养不良主要与以下几个因素有关。

1. 肿瘤因素

      由于解剖部位的特殊性，部分中晚期患者由于肿瘤侵犯颅底导致后组颅神经麻痹而出现吞咽困难症状，影响患者进食；另一方面，肿瘤细胞产生的TNF-α、IL-1、IL-6等促炎细胞因子可导致系统性炎症反应，可引起全身性的碳水化合物、脂肪和蛋白代谢障碍，并影响到神经内分泌调控，造成患者出现厌食症状，使得食物摄入减少。

2. 治疗因素

      放疗是鼻咽癌患者首选的治疗方法，放疗靶区包含了头颈部的部分正常组织，会引起口腔黏膜、味蕾、唾液腺等组织器官损坏，造成患者口干，咀嚼和吞咽食物困难，味觉和食欲下降，影响患者进食。对于中晚期鼻咽癌患者，目前治疗指南推荐同步化疗是标准的治疗方式，化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时，亦有一定的不良反应，可导致食欲下降、恶心呕吐等胃肠道反应，从而影响营养摄入，进一步加重了患者的营养 不良状况。目前观点认为，同步放化疗所致毒性反应导致患者营养不良，体重减轻，而患者营养水平下降又反过来会加重放化疗所致不良反应，由此形成恶性循环。

3. 患者因素

       部分患者在治疗前及治疗期间由于对疾病认知不足而存在不同程度的恐惧、焦虑、 抑郁等心理障碍，而放化疗所致不良毒性反应往往加重患者的悲观情绪，这些负性心理容易造成患者生理、精神、免疫紊乱，引起患者胃肠功能紊乱、食欲下降，营养物质摄人减少。另外部分患者因担心摄入过多营养物质促进肿瘤进展而主动控制进食，亦容易导致营养不良。

(三) 营养不良对治疗的影响

       营养不良会增加恶性肿瘤患者放化疗期间毒性反应的发生率和严重程度。袁平等对接受放疗的130例头颈部肿瘤患者采用广义线性模型分析其营养状况和急性放射毒性的关系，结果显示患者营养不良状况与放射性皮炎、口腔干燥、咽炎、喉炎、疲劳、 厌食存在线性关系，营养状况差的患者，急性放射毒性反应加重。另外营养不良可引起患者体重减轻、脂肪重新分布以及身体轮廓变化，可能导致头颈部体膜固定体位重复性变差，影响了放疗的精准性。

      良好的营养状态不仅能提高患者生存质量，还能改善远期预后。余意等回顾性分析191例初治无远处转移鼻咽癌患者的资料，根据治疗期间营养状况分为两组(对照组和营养不良组)，分析营养状况与I~Ⅱ期、Ⅲ~IVa期鼻咽癌患者 3 年生存率、无远处转移生存率和无局部复发生存率的关系，单因素分析显示I~Ⅱ期和Ⅲ~IVa期鼻咽癌患者营养不良组的 3 年生存率、无远处转移生存率和无局部复发生存率均低于对照组，其中Ⅲ~IVa 期鼻咽癌患者的3年生存率和无远处转移生存率两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。多因素分析显示营养状况是Ⅲ~IVa期鼻咽癌患者总生存率和无远处转移生存率的独立预后因素。Zhang Wenna等人回顾性分析234例初治无远处转移鼻咽癌患者的资料，研究表明体重丢失率是无远处转移生存率的独立预后因素(P= 0.03)。鼻咽癌患者治疗期间营养不良现象常见，且对患者预后及生存质量均有重要影响，提示在临床治疗过程中要重视患者营养状况，并及时进行有效干预和治疗。 

(四) 鼻咽癌的营养支持治疗

       基于循症医学依据，对营养不良的肿瘤患者进行营养干预已成共识，目前多项权威指南推荐对肿瘤患者应常规先进行营养评估，尽早发现营养不良，及时给予营养支持治疗。Lingbin Meng等将78例III-IV期鼻咽癌患者分为早期营养干预组(n=46)和晚期营养干预组(n=32)，早期组患者在化放疗开始时就接受了营养支持，而晚期组患者直到出现副作用后才接受营养支持，结果两组患者在化放疗结束和之后3个月都有体重减轻，在化放疗3个月后早期组开始恢复体重，而晚期组体重继续减轻，在这两个时间点，早期组的体重减轻百分比均低于晚期组。对于 BMI，白蛋白和白蛋白前水平也获得了相似结果(所有p<0.05)。此外，早期组的晚期粘膜炎发生率较低，放疗中断超过3天的患者比例较低，因毒性反应延迟的放疗天数较少，而并发症计划 外住院的患者比例也较低(所有p<0.05)。提示早期营养干预可通过维持鼻咽癌患者的营养状况，增加化放疗的耐受性，并可以降低住院费用，改善患者的生活质量。

      营养治疗指南推荐营养不良的规范治疗应遵循五阶梯治疗原则，由下而上分别为饮食+营养教育、饮食+口服营养补充、全肠内营养、部分肠内营养+部分肠外营养以及全肠外营养。当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3~5天时，选择上一阶梯。无论采用何种营养治疗方式，均应该先评估患者的营养状况及能量需要，制定适合患者的营养方案，并根据体重及相关指标变化及时调整，以提高患者治疗的耐受能力，减轻不良反应，提高生活质量。

1>营养宣教与管理

       合理营养的平衡膳食及早期干预，可提高患者对放化疗的耐受性。患者入院后建议由营养师对患者及家属进行营养知识方面的宣教，让其认识到营养支持对疾病治疗 的重要性，并根据患者的营养状况，制定适宜的饮食营养方案。有病例对照研究显示，利用个体化营养咨询与教育的方法，合理安排患者膳食，提高了患者营养摄入，明显 改善头颈部肿瘤患者的营养状况。

2>口服营养补充

       口服营养补充是以增加口服营养摄入为目的，将能够提供多种宏量营养素和微量营养素的营养液体、半固体或粉剂的制剂加入饮品和食物中经口服用。该方法简单实用，是国内外营养治疗指南共识推荐的肠内营养方式首选途径。陈媛媛等前瞻性随机入组114例局部晚期鼻咽癌患者，干预组(58例)从放疗起予口服肠内营养干预，对照组(56 例) 予常规饮食，治疗前中后分别收集体重、血象及营养评估资料等。结果显示放化疗期间两组患者体重进行性下降，对照组下降趋势更明显，与对照组比，干预组放疗中断率更低(0︰7%,P=0.039)，二程同步化疗完成率更高(78% ∶64%,P=0.02)，血清总蛋白、白蛋白稳定性也更高(P=0.003、0.001)。治疗开始后营养筛查状况两组同 样进行性下降,但对照组NRS2002≥3分患者显著多于干预组(P<0.05)。表明鼻咽癌患者放化疗中体重下降及营养不良风险逐步增加，口服营养补充能够提高治疗耐受性及血清蛋白稳定性。苏端玉等将83例鼻咽癌初治患者随机分为营养支持组(40例)和无营养支持组(43例)，营养支持组采用口服营养补充的方式，结果营养支持组放疗后营养风险发生率、体重下降比例均低于无营养支持组，差异具有统计学意义。无营养支持组2/3级口腔黏膜炎、咽食管炎发生率较营养支持组高，放疗疗程更长，表明口服营养支持有助于减少鼻咽癌患者体重丢失，减轻急性放射性口咽黏膜反应，进而提高患者的生活质量。Wen Jiang等人前瞻性随机入组100例局部晚期鼻咽癌患者随机分为营养支持组(50例)和无营养支持组(50例)，营养支持组在放化疗开始即予口服营养补充，研究表明放化疗后营养支持组显著性减少体重丢失(p=0.036)、BMI下降(p=0.021)，血清白蛋白稳定性也更高(p=0.048)。

3>患者因素

      当患者胃肠功能良好，存在解剖或原发疾病的因素不能经口补充者，管饲肠内营养应为首选。短期可经鼻胃管进行，长期则需行经皮内镜下胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)或空肠造瘘术。邢燕等将进行放疗的170例鼻咽癌患者，随机分为鼻饲组和肠外营养组，比较两组患者放疗前后血清白蛋白、血红蛋白、 体重等营养指标及发生毒性反应的差异。结果鼻饲组患者放疗后各项营养学指标明显 优于肠外营养组(P<0.05)。鼻饲组患者贫血、血小板降低、恶心呕吐、放射性皮炎的发生率显著低于肠外营养组(P<0.05)，而口腔黏膜损害、口腔炎、吞咽痛和口干的发生率与肠外营养组相比无显著差异(p>0.05)，表明相对肠外营养，鼻饲是鼻咽癌患者较好的营养支持方式，有助于患者保持体重，保证放化疗的顺利完成。但长期置管可导致鼻腔、咽部、食管及胃黏膜糜烂，并易引起反流性食管炎以及吸入性肺炎，应加强对相关并发症的预防。

       由于大部分鼻咽癌患者放化疗期间发生不同程度的口腔和口咽部急性放射性黏膜炎，同时伴有口干、味觉改变等急性放疗毒性，影响进食。即使给予口服营养补充或通过鼻胃饲管等营养干预措施，总体效果仍差强人意。经皮内镜下胃造瘘术(PEG)是替代鼻饲维持机体长期营养需求的特殊管饲营养方法，适合各种原因引起的长期吞咽困难或进食困难而胃肠功能正常者。与传统鼻胃管相比，PEG 更具长期使用等优势。相对外科胃造瘘，PEG具有创伤小、并发症少、操作简单、术后恢复快等优点。许昀等报道福建省肿瘤医院对71例初诊进展期鼻咽癌患者放化疗前行 PEG，放化疗期间行胃造瘘饮食及相关护理，监测放化疗不良反应、治疗耐受性及体重、血清白蛋白等 营养指标情况，结果表明对初诊进展期鼻咽癌患者行预防性经皮内镜下胃造瘘术简单易行、安全可靠，提高了患者同步放化疗的耐受性,降低了毒性反应，减少了因放化疗毒性反应导致放疗中断的时间，提高了同步化疗的完成率，改善了患者的营养状况 及生活质量，为鼻咽癌的辅助支持治疗提供了新的方法。

4>肠外营养

        根据循证依据，营养支持途径首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用。 在肿瘤治疗的开始及过程中，除考虑尽早实行肠内营养干预外，当患者进食困难且不能满足日常需要时可适当给予肠外营养。

       总之，鼻咽癌等头颈部肿瘤患者在治疗前后存在一定程度的营养不良，增加了治疗期间的毒性反应发生率，降低了化放疗的耐受性，影响了患者的治疗疗效和预后，降低了患者的生活质量，对肿瘤患者应常规先进行营养评估，尽早发现营养不良，及时给予营养支持治疗。患者入院后建议对患者及家属进行营养宣教，对营养不良的患者首选口服营养补充，并根据五阶梯治疗原则逐级采用营养治疗方法。

(郭增清，  福建省肿瘤医院主任医师)