中国肿瘤患者膳食营养白皮书11（肝癌、血液淋巴肿瘤的营养支持治疗）

五、肝癌的营养支持治疗

(一) 背景

       原发性肝癌(以下简称“肝癌”) 是起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，是严重威胁人类生命健康的主要恶性肿瘤之一。据最新的全球癌症统计报告，肝癌是全球第六大常见癌症和第四大癌症死因。2018年全球肝癌新发和死亡病例分别约为84.1万例和78.2万例，其中近一半的肝癌新发和死亡病例发生在我国。国家癌症中心发布的2015年中国恶性肿瘤数据显示，肝癌在我国恶性肿瘤发病和死亡顺位中分别居第四位和第二位，发病率为26.92/10万，死亡率为 23.72/10万。肝癌起病隐匿，早期症状不明显，大部分患者就诊时已为中晚期。

       肝癌本身和肝癌治疗都会恶化患者的营养状况，此外肝癌患者很多同时合并有慢性肝炎或肝硬化等基础肝病，因此肝癌患者极易出现营养不良。近期调查发现，肝癌患者营养不良的发生率高达73%。营养不良是肝癌预后的独立危险因素，不仅降低肝癌患者对手术及放化疗的耐受性和治疗效果、降低患者的生活质量，而且增加手术患者术后并发症和放化疗不良反应的发生率、延长住院时间、增加死亡风险。据估计，10%-20%的恶性肿瘤患者直接死于营养不良而非肿瘤本身，而良好的营养支持能够改 善肝癌患者的肝功能、降低营养不良发生率、提高生活质量和延长生存期。因此，科学合理的营养支持是肝癌治疗必不可少的组成部分。

(二)肝癌患者营养不良的原因

肝癌患者因多种原因导致营养物质摄入不足、消化吸收障碍、代谢异常、消耗和需求增加而易出现营养不良。

1. 肝细胞受损

肝癌患者多合并有慢性肝炎或肝硬化，肝细胞大量受损，肝脏储备功能低下。而肝脏储备功能低下可造成糖代谢、脂代谢、蛋白质和氨基酸代谢等异常，导致胆汁分泌减少、肝脏解毒功能低下、凝血功能异常和免疫功能低下等。

2. 食欲减退

恶心、厌食、巨块型肝癌或胸腹水压迫消化道、长期卧床、缺乏锻炼、压抑、焦 虑、癌痛等因素都会影响肝癌患者的食欲和进食习惯。

3. 肿瘤引起机体代谢异常

肝癌患者的能量消耗和代谢率显著增高。肿瘤生长需要消耗大量的葡萄糖、脂肪酸和氨基酸等营养物质，引起机体各方面代谢的大幅改变。

4. 抗肿瘤治疗

肝切除和肝移植手术创伤大、术中失血多，患者术后应激反应引起机体分解代谢增加、加重肝脏负担，引起不同程度的营养不良。放化疗在杀伤肿瘤细胞的同时也会损伤机体正常的细胞，而修复组织细胞需要大量的营养物质，增加机体代谢负担；此外，放化疗还会导致一系列消化道副反应，如厌食、恶心、呕吐、饱胀、口腔炎、肠 麻痹、消化道糜烂等，影响营养物质的摄入、消化和吸收。

(三) 肝癌患者的营养代谢特点

肝脏是人体营养物质代谢的中枢器官。当肝脏癌变时，营养物质的代谢将会出现异常。

1>糖代谢

肝癌患者肝脏合成和储存肝糖原的能力减弱，出现葡萄糖耐量降低，甚至低血糖现象。糖酵解增加，产生大量乳酸，再通过糖异生作用生成葡萄糖，为肝癌细胞供能。 此外，肝脏分解胰岛素的能力下降，不能及时将摄入的葡萄糖合成为肝糖原，进食大量碳水化合物后，可发生持续性高血糖，出现肝源性糖尿病。

2>蛋白质和氨基酸代谢

肝癌患者脱氨基和转氨基作用受到抑制，白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原及多种其他血浆蛋白质的合成和转化发生障碍，出现低蛋白血症、水肿、腹水、凝血功能异 常等。此外，患者的血浆支链氨基酸水平下降，芳香族氨基酸水平升高，可引发肝性脑病。肝癌细胞还会分解机体蛋白并在肝脏中合成肿瘤相关蛋白和急性反应蛋白，骨骼肌蛋白分解增加，机体呈负氮平衡状态，引起骨骼肌萎缩。

3>脂代谢

肝功能异常时，肝细胞无法正常合成甘油三酯、胆固醇及载脂蛋白，脂蛋白无法正常的代谢和转运，造成脂代谢异常。肝癌患者的内源性脂肪水解增强，外源性甘油三酯水解减弱，甘油三酯转化率增加，血浆游离脂肪酸浓度升高，脂肪分解导致体脂储存下降、体重丢失。

4>维生素和微量元素代谢

肝癌患者合并肝功能异常会导致多种维生素和微量元素的缺乏。胆汁淤积和胆汁酸分泌减少会导致脂肪吸收障碍，从而影响到维生素 A、D、E、K 等脂溶性维生素的吸收。而维生素和微量元素缺乏，会造成机体能量和物质代谢途径中关键酶的数量和活性下降。

(四) 肝癌患者的营养筛查和评估

住院接受各种治疗的肝癌患者，建议在治疗前进行常规营养筛查，对有营养不良或营养风险的患者进行营养评定，以判断营养不良的类型及程度，有营养不良的患者应给予营养支持治疗。监测进行营养干预患者的营养状态以评估营养干预疗效。肝癌治疗后应动态观察营养状态。

1>营养筛查

营养风险筛查工具2002(nutrition risk screening 2002, NRS 2002)  适用于肝癌患者的营养筛查，具有较高的敏感性，但因包含体质指数(body mass index, BMI)，不适宜无法站立、合并肝性脑病或腹水的肝癌患者。BMI 是最直接、最简单的营养筛查指标，因易受水钠潴留影响不宜作为独立筛查手段用于肝癌患者。

2>营养评估

患者主观整体评估(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)是肝癌患者营养不良的敏感评估工具，能够快速识别营养不良的程度。

3>综合测定

     上臂肌围、肱三头肌皮褶厚度、手握力是反应患者肌肉及脂肪储备的敏感指标，不受水钠潴留的影响，适用于所有肝病及肝癌患者，但合并意识障碍或肝性脑病的患 者不宜测量手握力。肌酐-身高指数(24小时尿肌酐与身高的比值)可准确反映蛋白质的摄入量能否满足机体的需要以及体内蛋白合成和分解代谢状态，且不受水钠潴留 的影响，在肾功能正常且无特殊感染情况下，是肝癌患者营养评价的敏感指标。生物电阻抗分析和第 3 腰椎(L3) 骨骼肌指数能够精确反映肝癌患者营养状况，但易受设备、条件限制，不利于临床大范围使用。

       综上所述，NRS 2002、PG-SGA 是肝癌患者首选的营养筛查手段和评价工具，结合上臂肌围、肱三头肌皮褶厚度、手握力、生物电阻抗分析、L3 骨骼肌指数等指标综合测定，可以准确评定肝癌患者的营养状态。

(五) 肝癌患者营养支持目的和目标

      肝癌患者营养支持治疗的目的是通过恰当有效的营养干预，改善患者营养状态和肝功能，增强对手术或其他治疗的耐受能力，减少治疗过程中的并发症，提高生活质量，延长存活时间。营养支持的首要和基本目标仍然是摄入目标量的能量和蛋白质等 营养素。稳定期肝癌患者建议能量摄入30-35kcal/(kg*d)或1.3倍静息能量消耗(resting energy expenditure,REE)，蛋白质摄入1.2-1.5g/(kg*d)以满足代谢需求。进展期肝癌患者酌情调整。

(六) 肝癌患者接受治疗期间营养支持要点

       肝癌进展及肝癌治疗常导致肝功能进一步恶化，进而出现或加重营养不良，营养不良进一步影响肝癌患者预后，从而形成恶性循环。不同肝癌患者接受营养支持治疗有各自的特点。

1>接受肝癌切除术治疗患者的营养支持

       肝癌患者通常肝功能和免疫功能低下，手术对肝脏的损伤及应激反应将进一步加 重患者的肝脏负担。术前存在营养不良或肌少症将增加肝癌切除手术患者的病死率。 大量临床研究表明，存在中、重度营养不良的大手术患者，术前10-14天接受营养治疗能降低手术并发症的发生率；而对无营养不良、轻度营养不良或术后7天内可获取足量肠内营养的患者，术前肠外营养治疗并无明显益处。

       对于接受手术治疗的肝癌患者，建议术前及术后常规评定营养状态，并遵循快速康复外科方案，包括避免术前长时间禁食、术后尽早进食进水等措施。首选经口进食，术后早期经口摄入营养素不足时，可酌情给予管饲肠内营养支持。肠内营养接近人正 常生理营养方式，患者易于接受，并可有效维持肠粘膜细胞结构与功能的完整性，增强肠道的机械和免疫屏障功能，防止内毒素血症及肠道菌群移位，预防肠源性感染，增加肝血流量，促进肝功能恢复。不宜肠内营养或肠内营养不能满足需求时可通过肠外营养补充，避免单纯输入葡萄糖。应选择不过度加重肝脏负担、促进蛋白合成、纠正蛋白质-能量营养不良的营养物质。脂肪乳剂应采用中长链脂肪乳剂，氨基酸应选择高支链氨基酸。在补充能量的同时也需注意补充维生素和微量元素。

2>接受经导管肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)或局部消融治疗的肝癌患者的营养支持

       营养支持治疗目的是改善患者营养状态和肝功能，提高对可能的多次治疗的耐受性，提高生活质量，延长生存时间。密切监测患者的营养状态，如存在营养不良或因 营养不良而影响 TACE 或局部消融治疗时,应该积极进行营养支持,营养支持的方案、途径可以参照上述围手术期营养支持。此外，夜间加餐或长期应用富含 BCAA 营养制剂，可以促进射频消融治疗或 TACE 治疗后患者肝功能恢复。

3>接受有明显胃肠道反应的化疗药物、靶向药物治疗的肝癌患者的营养支持

       这部分患者由于胃肠道反应，可加重营养不良，营养不良进一步影响肝功能及对治疗的耐受性，导致预后不良。伴有营养不良的肝癌患者接受索拉非尼等靶向药物治 疗后，病死率高于营养状态良好的患者。因此，建议对准备或正在应用化疗药物或靶 向药物治疗的肝癌患者密切监测营养状态，有营养不良的患者或胃肠道反应明显、饮食摄入减少的患者，应给予营养支持治疗。肠内营养是首选的营养治疗方式，对于消化道梗阻患者、出现胃肠道黏膜损伤、严重呕吐或者有严重放射性肠炎不能耐受肠内 营养的患者，推荐使用肠外营养。

4>肝癌维持治疗患者的营养支持

       肝癌终末期，尤其是临终前患者，常处于极度低代谢状态。正常能量和液体等物质的输入有可能进一步加重代谢负担，患者在生活质量和疾病转归获益均非常有限。因此，营养支持的目标是在充分考虑患者疾病状态、治疗意愿及家属理解情况下，选择患者在生理和心理上最为舒适的进食或干预方式。

(七) 肝癌患者营养随访管理

       出院后门诊随访期间，建议定期筛查营养风险。根据营养状态、肝癌进展情况、 肝功能、下一步治疗计划等综合因素制订包括营养支持在内的治疗方案。

(朱惠莲，  中山大学公共卫生学院主任医师)

六、血液淋巴肿瘤的营养支持治疗

(一) 概述

       血液淋巴肿瘤是指起源于淋巴结和淋巴组织的肿瘤，是免疫系统的恶性肿瘤，其本质就是淋巴组织中的细胞在增殖过程中，不受控制的随意生长，形成不同肿块，多属恶性肿瘤。一般包括急性淋巴细胞型白血病，慢性髓细胞白血病，慢性淋巴细胞白 血病和淋巴瘤。其中，白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，因白血病细胞的 自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在 骨髓和其它造血组织中，白血病细胞大量增生积累，使得正常造血受抑制，患者易出现贫血、出血和发热。淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。

(二) 营养代谢特点

1>能量和蛋白质消耗增加

       急性白血病为严重消耗性疾病，常伴有高热，特别是化疗、放疗的副作用导致患者肠道粘膜损害，致使消化吸收功能受损，进一步加剧了营养不良风险。而慢性髓细 胞白血病，慢性淋巴细胞白血病和淋巴瘤患者多在体检或治疗其它疾病时被发现，早期患者多伴有食欲减退、消瘦、发热和盗汗等症状，甚至恶液质。患者处于疾病慢性消耗之中，诊断时常已存在营养不良或高营养风险。

2>易发生高尿酸血症

由于白血病细胞的大量破坏，特别是在化疗时，血清和尿中尿酸浓度显著增高，严重者甚至出现高尿酸肾病。

3>化疗导致机体营养状态改变

      化疗是血液淋巴肿瘤的基本治疗手段。化疗会干扰机体细胞的代谢和 DNA 的合成。许多化疗药物可以刺激化学感受器触发区，导致患者恶心、呕吐、味觉改变及习惯性厌食。此外，消化道粘膜细胞更新较快，对化疗敏感，容易发生化疗后肠炎、溃疡及吸收功能下降。这些将导致患者对营养物质的摄入和消化吸收下降，营养风险增加。

(三) 营养支持治疗

1>能量

       血液淋巴肿瘤患者REE升高，但考虑到体力活动情况的下降，患者TEE并未较普通人显著增加。因此，血液淋巴肿瘤患者能量需求与健康人基本一致。如能实施间 接能量测定，推荐使用间接能量测定法进行个体化能量需求评估。如不能进行测定，可按25~30kcal/(kg.d) 给予能量供给。对于患有白血病患者儿童，可按照：1000+年龄(岁)×(70~100) kcal/d 进行计算，设定能量目标量。血液淋巴瘤患者进展期常伴有高热，体温的升高会导致 REE 升高，平均体温每升高1℃，REE 平均增加约15% 。 然而，体温导致的能量消耗增加，常为一过性或暂时的，是否需要增加能量供给，应结合患者病情、BMI、营养不良评定结果等因素综合判断。部分慢性髓细胞白血病，慢性淋巴细胞白血病和淋巴瘤患者，诊断时已存在营养不良。如患者存在重度营养不良，制定能量目标时需考虑预防再喂养综合征，能量目标在早期可设置为10-15kcal/(kg.d)，耐受后再逐渐缓慢增加至目标量。

2>蛋白质

       血液淋巴肿瘤患者蛋白摄入推荐量为1.0~1.5g/(kg.d)，蛋白质摄入量的增加有利于患者肌肉蛋白的合成，改善预后。如处于疾病进展期，可提高至1.5~2.0g/(kg.d)。存在慢性疾病的老年患者，推荐摄入量为1.2~1.5g/(kg.d)。肾功能正常的患者，可摄入2g/(kg.d)或更高的蛋白质量；而对于存在慢性肾脏病的患者，蛋白质的摄入量最好不要超过1.2g/(kg.d)。

3>脂肪

       若患者处于化疗后缓解期，肠道功能稳定，可参照一般肿瘤患者代谢特点，增加脂肪摄入，脂肪供能比可达50%，可适当增加橄榄油摄入量。橄榄油含n-6多不饱和脂肪比例仅为20%，而富含油酸和维生素E，适当增加橄榄油摄入量，有利于平衡大豆油、花生油等脂肪中n-6多不饱和脂肪酸诱导的炎性反应和免疫抑制。此外，血液淋巴肿瘤基本的治疗方式为化疗，化疗会增加机体氧自由基的形成并削弱机体的抗氧化能力。而橄榄油中富含的维生素 E 对于防止过度脂质氧化起着重要作用。如患者处于疾病进展期或化疗期，患者消化道粘膜存在损害，经口膳食或口服营养补充，需适当降低脂肪摄入，待肠道功能恢复后再提高脂肪供能比例。

4>葡萄糖

      葡萄糖供能可部分由脂肪代替。对于肿瘤患者而言，机体对内源性和外源性葡萄糖的利用率均不高。静脉输注葡萄糖，会引起水电解质代谢紊乱，因此在条件允许下，可适当降低葡萄糖的供给量。

5>维生素和微量元素

       血液淋巴肿瘤急性期或进展期常伴有高热，机体能量消耗显著增加，物质代谢过 程中大量消耗维生素和微量元素。而由于疾病本身或化疗影响，患者肠道功能下降，进食减少，容易发生维生素和微量元素的缺乏。建议患者每日维生素和微量元素摄入量至少达到RDA推荐摄入量。

       对于白血病患者，由于正常造血功能受到抑制，为改善造血功能，可适当增加叶酸、维生素B12、维生素C、铁、铜等维生素和微量元素摄入量，保证正常血细胞分化所需营养，改善贫血。

     对于入院时已存在重度营养不良患者，开始营养治疗时，应适当提高水溶性维生素摄入量，尤其是维生素B1和维生素B2。

6>水和电解质

      血液淋巴肿瘤患者电解质需求与普通人基本一致，但需注意患者因食欲减退、发热和盗汗所导致的电解质摄入减少和丢失增多，应注意维持电解质平衡。

      ESPEN指南指出，肿瘤患者一日水的总摄入量应当低于30ml/(kg.d)。但考虑到实际情况，可按照“量出为入”和“按缺补入”两个原则，使得每日尿量维持在1000~1500ml。对于出现恶液质的血液肿瘤患者，每日水的摄入应严格限制。

7>高尿酸血症的预防

       急性白血病患者，由于化疗时白血病细胞的大量破坏，血清和尿中尿酸浓度显著增高，出现高尿酸血症，严重者可致高尿酸肾病。建议急性白血病患者化疗时，可行低嘌呤饮食。蛋白质来源优先选用低嘌呤的奶类和蛋类，避免肉汤、海鲜和动物内脏等高嘌呤食物。增加蔬菜摄入量，有利于尿酸的排出。在医生允许的范围内，尽可能多的喝水，促进尿酸排泄。

8>运动

      ESPEN 指南推荐肿瘤患者均应进行积极的运动。运动处方可参照健康人推荐量 进行，可为中等体力活动至少30分钟(最好能够45~60分钟)，每周3次以上。尽管推荐证据的等级为低，但是，积极的体力活动能够改善肌肉组织的流失，改善胰岛素抵抗和炎症反应，已有许多研究表明积极的体力活动能够减少部分类型肿瘤的复发 和延长患者生存期。

(四) 营养支持治疗方式

1>无菌膳食

       出于对血液淋巴肿瘤治疗中的高剂量化疗和疾病本身所致的免疫功能下降， 容易发生食源性感染的考虑。对于接受高剂量化疗和骨髓干细胞移植的患者，既往曾采取 为这类患者供应无菌性饮食。然而， 对于进食无菌性饮食的时间和效果，尚缺乏大样本的研究。一般认为，对于接受骨髓移植的患者，可按照一般饮食进行管理。但是， 对于为这类患者提供的饮食，应当严格遵守食品加工卫生准则，保证食物安全。

2>口服营养补充

       血液淋巴肿瘤患者接受化疗后，常存在肠道粘膜受损、恶心、呕吐，食欲不振，存在营养不良风险。对于这类患者，如经营养咨询后，仍然不能改善饮食摄入量。推荐患者行口服营养补充，以改善患者的营养状况。但口服营养补充常常不能达到营养 治疗的目的，但能改善患者的热量摄入，缓解患者及其家属的心理压力。

3>肠内营养

       如患者能够接受，对于存在营养不良而不能通过口服营养补充改善的患者，开展肠内营养效果最好。即使患者因化疗导致胃肠道功能受损，合理选择制剂和输注方式， 仍能取得良好的效果。在化疗时，给以肠内营养支持，可以维持或增加患者体重。

4>肠外营养

       如患者存在营养不良，而有肠内营养禁忌症或预计7天以上禁食者，可改行肠外营养治疗。短期肠外营养，患者易于耐受且效果良好，有利于患者肠道功能的恢复和纠正营养不良。需要注意的是，目前ESPEN指南暂不推荐对血液淋巴肿瘤患者补充谷氨酰胺，包括口服和静脉补充，尤其是骨髓干细胞移植患者，尚没有充足的证据支持补充谷氨酰胺可以改善化疗引起的肠炎、腹泻，及改善预后，反而有可能促进肿瘤的转移。

(张丕伟；  姚 颖，  华中科技大学附属同济医院主任医师)