中国肿瘤患者膳食营养白皮书5(康复期、进展期营养治疗）

来源:觅健 2023-03-24 10:59:46

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关键词：布加替尼

四、康复期：养成良好的饮食习惯，预防肿瘤复发

肿瘤的发生发展是一个涉及多基因改变、多阶段渐进性积累的复杂过程，饮食习惯、生活方式、生活环境等因素都会影响这个过程，其中饮食因素占有重要地位。英国癌症研究会发布报告表明，英国每年确诊的癌症患者中，超过 4 成是由吸烟、饮酒、缺乏蔬菜水果、不运动等不良生活方式引起的。

随着对肿瘤认识的深入，越来越多的研究证实，通过控制吸烟、饮酒、不良饮食习惯和体重超重等肿瘤的高危因素可以有效降低肿瘤发生和复发风险。对于出院后的康复期肿瘤患者，既要结合肿瘤治疗及机体的代谢状况，也要充分考虑患者的基础疾病情况。

《恶性肿瘤患者康复期营养管理专家共识》收集了大量循证医学证据，提出在肿瘤康复期必须重视营养管理，科学饮食，进行规范的营养治疗，避免一些饮食误区。因此，康复期的肿瘤患者应定期寻求专业营养师的帮助，以改善自身营养状况，预防肿瘤复发和转移。

(一) 《恶性肿瘤患者康复期营养管理专家共识》核心推荐

1>营养筛查及评定

所有恶性肿瘤康复期患者应定期进行营养筛查，判断是否存在营养风险和营养不良。对可能存在营养风险者，应进行营养评定，对膳食状况、代谢指标、人体成分、肌肉状况、体能状况及系统性炎症的程度等进行定量评价。

2>循证基础上的营养干预

恶性肿瘤康复期患者应定期接受有资质的营养(医) 师的建议，避免或减轻营养素缺乏或不足，逐渐达到并维持合理体重，保持机体适宜瘦体组织及肌肉量。营养支持可以减少营养相关不良事件或疾病发生风险，最大程度提高生活质量。

3>能量及营养素供给

(1) 能量：

参考健康人群标准及体力活动状况等，予以 25~35kcal/kg/d，再根据患者的实际能量需求进行调整；如存在摄入不足，需考虑提高膳食摄入的能量密度。

(2) 碳水化合物：

如患者不存在胰岛素抵抗，碳水化合物供能应占全日总能量的 50%~65%；如存在胰岛素抵抗，应占总能量 40%或更低；在胃肠功能允许的条件下，应增加全谷物食物、蔬菜和水果摄入，限制添加糖摄入。

(3) 蛋白质：

肝肾功能无明显异常者应摄入充足蛋白质，达到 1.0~1.5g/(kg ·d)，其中优质蛋白质应占总蛋白量的 50%以上。

(4) 脂肪：

如不存在胰岛素抵抗，膳食脂肪供能应占全日总能量的 20%~35%；如存在胰岛素抵抗，可在保证必需脂肪酸供应的基础上，增加中链脂肪酸供给；并减少碳水化合物的供能比，优化糖脂比例；应限制饱和脂肪摄入，增加 n-3 多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸摄入。

(5) 营养素补充剂：

应该从均衡膳食摄入必需的各类微量营养素，没有必要时不盲目使用营养素补充剂;在膳食摄入营养素不足，或经生化检查或临床表现证实存在某类营养素缺乏或不足时，可经有资质的营养(医)师评估后使用营养素补充剂。

(6) 营养支持：

存在营养风险的患者应及时就诊于有资质的营养(医)师，经营养咨询加强膳食营养供给，必要时加用口服营养补充(ONS)或特殊医学用途配方食品；如膳食摄入没有改善营养状况，或不能满足60%目标能量需求超过1周，可依次选择肠内或肠外营养。

(7) 膳食模式

恶性肿瘤完全缓解患者食物应多样化，多吃新鲜蔬果和全谷物食品，摄入充足的鱼、禽、蛋、乳和豆类，减少红肉，限制加工肉类摄入；如存在早饱、纳差等症状，建议少量多餐，减少餐时液体摄入，餐间补充水分。

(8) 运动和心理治疗

恶性肿瘤康复期患者可在专业人士指导下选择适合自身特点的规律性身体活动,并遵循循序渐进原则；心理问题应及时应用心理疗法进行干预。

(二) 康复期肿瘤患者的合理饮食指导

1>食物多样，适当增加粗杂粮的摄入

康复期肿瘤患者每日食物种类至少保证在12种以上，荤素搭配，从而保证丰富的营养素来源。在胃肠功能允许的条件下，应粗细搭配，适量选择粗粮面食和谷类。全天主食保证 300-400g，其中粗杂粮占三分之一以上。与精致谷物相比，全谷物(如燕麦、大麦、小麦全谷) 保留了更多的膳食纤维、蛋白质、维生素和无机盐，能量密度也相对低，对控制体重、调节胃肠道、稳定血糖、增加免疫力等均有所帮助。

2>减少高脂肪食物，增加优质蛋白质的摄入

推荐康复期肿瘤患者多选择鱼类、禽肉及蛋类，减少红肉摄入，少吃加工肉，多吃白肉，不主张全素食。每周推荐食用白肉 2~4 次，每次 50~100g。鱼肉含有丰富的多不饱和脂肪酸、维生素和矿物质，特别是深海鱼，脂肪含长链多不饱和脂肪酸较高，这种长链多不饱和脂肪酸在抗炎、降低血液粘稠度、增加高密度脂蛋白胆固醇方面颇具优势，其中的 EPA 和 DHA 具有调节血脂、防治动脉粥样硬化、辅助抗肿瘤等作用。豆类蛋白也属于优质蛋白质,应适量选择，每日可食用干豆腐 30-50g或豆腐 200g 。对于放化疗胃肠道损伤的患者，可制作成软烂细碎的动物性食品。

3>增加新鲜蔬菜水果的摄入

蔬菜水果不仅含有大量维生素、矿物质，同时富含植物化学物，是较好的抗氧化剂，能对抗自由基，稳定激素水平，还有助于新陈代谢和消化。大量荟萃分析结果显示，摄入丰富的蔬菜水果等平衡膳食可以降低恶性肿瘤患者心血管疾病风险及全因死亡率。因此，推荐每天食用500g以上的蔬菜，尤其是十字花科蔬菜，如白菜类、甘蓝类、芥菜类、萝卜类，以及蘑菇、香菇等菌类。同时，推荐每日食用300g以上的水果，如苹果、梨、猕猴桃、橙子、无花果等。

4>限制精制糖的摄入

过量摄入精制糖容易引起肥胖、动脉硬化、高血压、糖尿病以及龋齿等疾病，而且葡萄糖进入肿瘤细胞后，不但会作为底物提供能量，而且会加速肿瘤细胞增殖，有利于肿瘤细胞的生长。所以，康复期的肿瘤患者要限制添加糖的摄入，减少饮料、甜食等的摄入，以预防肿瘤复发。

5>减少腌渍、烟熏、烘烤及陈腐类食物的摄入

腌渍、烟熏、烘烤等加工方式常常会产生苯并芘、杂环胺、亚硝胺等致癌物。长期大量食用这类加工食品可能会造成健康风险。《中国居民膳食指南(2016)》中指出，摄入过多烟熏食品可增加胃癌、食管癌、乳腺癌的发病风险。咸鱼、咸蛋、腌菜等食品在腌制过程中都可能产生二甲基亚硝酸盐,在体内转化为致癌物质二甲基亚硝酸胺。熏肉、熏鱼、熏豆腐干等含苯并芘致癌物。因此，建议肿瘤患者在康复期少吃或不吃这类加工食品。

6>避免酒精的摄入

流行病学研究表明，饮酒可增加口腔癌、咽癌、喉癌、食管癌、原发性肝癌以及结直肠癌、乳腺癌的危险性；如果饮酒合并抽烟，则患癌症的危险性会进一步增加。长期过量饮酒还会引起血脂代谢紊乱，增加心血管疾病的风险。肿瘤患者如果想要饮酒，请咨询主管医生或临床营养师。

7>科学的烹调方式

推荐用微波炉及气蒸的方法烹调，不推荐水煮、烧烤和高温煎炒。因为水煮方式会破坏大量水溶性维生素，高温煎烤会产生大量有害或致癌化学物质。烹调时应多选用花生油、豆油、橄榄油、芝麻油等含不饱和脂肪酸丰富的植物油，而禁用或少用猪油、黄油、棕榈油等含饱和脂肪酸丰富的动植物油。

(三) 康复期肿瘤患者的适宜运动

康复期肿瘤患者应该尽力保持健康的体重，并通过平衡能量摄入和体力活动来避免体重过度增加，超重或肥胖的患者应努力减肥。肿瘤患者的运动应结合自身情况来选择，一般每周运动不少于 5 次，每次时间不少于 30 分钟，要注意循序渐进，控制好运动强度，一般以中等强度的有氧运动配合一定的抗阻力运动为好.

测定运动负荷量方法：

①根据心率来测定，一般运动时心跳次数应控制在 95~120 次/分较合适。

② 根据呼吸测定，运动过程中呼吸最佳状态应是较常日加深加长，节奏稍快但不紊乱,没有出现上气不接下气的现象，锻炼后虽感疲劳却不倦怠，精神很畅快。

(施万英，中国医科大学附属第一医院主任医师)

五、进展期：维持或改善营养状况，提高生活质量

在进展期，有 50%以上的肿瘤病人首发症状是体重丢失。患者因消化道的梗阻、疼痛、厌食、早饱感、腹胀等一系列的症状与体征导致不能正常进食，肿瘤本身的消耗，而导致营养不良的发生。营养支持可改善部分患者的营养状况，但不能改变患者的临床结局。与营养不良的患者相比较，营养状况好的进展期肿瘤患者生活质量更高。因此营养支持治疗在此阶段的目的是维持或改善患者的营养状况，提高生活质量。

(一) 营养筛查：

可以使用营养风险筛查(NRS-2002)、主观全面评定(SGA)、肿瘤患者整体主观营养评定(PG-SGA) 等工具进行筛查。

(二) 营养评定：

从临床资料中收集相关的资料，如一般状况、饮食情况、身体测量指标和生化指标，肌肉功能测量、人体组成等并对此进行评估。

(三) 营养支持治疗方法：

如果患者没有营养风险且现有症状与体征不存在，或存在的症状体征尚能忍受，建议维持患者基本正常的饮食摄入，给予营养丰富的普通饮食或半流饮食，一般无需提供额外的营养治疗。

如果患者有营养风险且现有症状与体征不存在，或存在的症状体征尚能忍受，建议维持患者基本正常的饮食摄入，给予营养丰富的普通饮食或半流饮食，如经口进食饮食依然不能满足患者营养需要，可予口服营养补充(ONS)。

以下方法有助于维持此两阶段患者的营养状况：

①定时定量进食，少量多餐，每天分5-6餐进食；

②进食的环境应轻松愉快，并且进食时不要急匆匆进食，应有足够的时间轻松进食；

③少量多餐是最能令患者更好地耐受；

1>如有厌食：

定时定量；少量多餐，多调换口味花样，放松心情；饮食应营养丰富，小份额，方便患者随时食用；适当的运动；高能量高蛋白的 ONS；食欲刺激的药物治疗。

2>如有恶心呕吐：

没有气味和容易消化的食物容易接受；干、咸、清淡和低脂饮食容易接受；避免热冷混合的食物；缓慢少量进食，避免进餐时摄入液体，避免空腹；限制餐前运动和进食后马上躺倒；应当饮用足够的液体补充丢失，注意水分及电解质的平衡；避免热和辣的食物和饮料；使用止吐药。

3>如有味觉和嗅觉的改变：

肿瘤通常会降低味蕾对甜、酸的敏感度，增加对苦的敏感；糖或柠檬可加强甜味及酸味，烹调时可采用，并避免食用苦味强的食物，如芥菜等；选用味道浓的食品，如香菇、洋葱等；为增加肉类的接受性，在烹调时可先用少许酒、果汁浸泡或混入其他食物中；经常变换烹调方法，如凉拌色拉,以促进食欲。

4>如有早饱感：

饮食应营养丰富高能量高蛋白,小份额，方便患者随时食用；食物应高营养价值；避免碳酸饮料；避免高纤维低热量食物；避免高脂食物。

5>如有腹胀：

腹胀既是症状，也是体征。如患者仅有症状，没有体征，患者可以如常定时定量进食。

6>如症状与体征都存在，以下方法对患者有帮助：

①饮食中避开容易导致胃肠胀气的食物如卷心菜、白菜、花椰菜(椰菜类)、黄瓜、玉米、番薯、洋葱、坚果类、豌豆等整豆及干豆类食物、蘑菇、牛奶、啤酒及含碳酸盐的饮料；

②正餐中不要喝太多的汤汁和饮料，如要喝，最好在餐前30-60分钟饮用；

③少吃甜食，增加运动。

7>如有腹泻：

①增加液体摄入补偿丢失，少吃多餐；

②食用含可溶性纤维的食物，如苹果、香蕉等中的果胶有增稠作用；

③暂时避免食用含不可溶性纤维的食物，如未成熟的蔬菜和水果、绿豆、椰子奶、咖哩或咖哩粉、菠菜、啤酒或其他含酒精的饮料、牛奶、冰冻饮料、过分油炸的食物、含高浓度香料的食物等；

④使用益生元和/或益生菌；

⑤药物治疗。

8>如有便秘：

由于液体摄入少或缺水、膳食中纤维减少、缺少运动或制动、化疗或药物(止吐药、阿片类药、矿物质中的钙、铁，非甾体类抗炎药和降压药)治疗中的副作用。预防胜于治疗。

预防的方法包括：

①每天25-35克的膳食纤维。每餐有充足的纤维，食用未去麸的粗粮或全谷类食物，番薯、新鲜的水果和蔬菜、咖啡、燕麦、蘑菇和干果等；

②每天饮 8- 10 杯的液体，特别有效的是水、无咖啡因的茶、李子汁、暖的果汁、柠檬；

③常规的步行与锻炼。

④对于营养状况差的患者要注意是否饮食量不足所致。

⑤必要时使用药物缓解症状。

9>如有吞咽困难：

调整食物的粘稠度；细软多汁的食物；液体或糊状的食物；充分切碎的食物；小份额食物方便患者吞咽和预防疲劳(疲劳会增加吞咽困难和增加误吞的风险)；高能量高蛋白的肠内营养制剂；进食时同时饮水；保证患者进食时的正确坐姿能方便食物的吞咽；避免食物积累在口腔；进食流质有困难时可用粘稠剂或乳脂改变流质的稠度；进食固体食物有困难，应使食物细嫩容易吞咽。