三、 营养支持对肿瘤治疗的重要性

(一) 肿瘤患者：热量-蛋白质缺乏型营养不良且伴代谢紊乱

       近半个世纪来，恶性肿瘤已成为我国危及生命的常见疾病，2016 年全国新发恶性肿瘤病例约 392.9 万例，肿瘤发病率为 285.83/10 万。极易发生营养不良的胃癌、食管癌，和较易发生营养不良的肺癌、肝癌、结直肠癌是主要的肿瘤死因，营养不良发生率高达 40%-80％，晚期患者甚至超过 80%，并直接导致约 40%的患者死亡。中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会 2019 年报告显示，我国肿瘤患者营养不良发生率达 58%，包括食管癌、胃癌、结直肠癌在内的消化道肿瘤均位居营养不良发病率前五。

肿瘤患者发生营养不良源自于肿瘤疾病本身、抗肿瘤治疗不良反应和患者的其它耦合疾病。最常见类型是能量-蛋白质缺乏型营养不良，并伴能量-营养素代谢紊乱。

1>肿瘤患者机体能量消耗异常，

因基础代谢率增高而消耗增加，糖异生过程增强，肿瘤组织则以有氧酵解的代谢方式利用能量，不仅产能的效率低下，在利用能量的同时就消耗了不少的热量，且造成大量乳酸的堆积，加之大量炎性因子的局部集中，进而创造出了对肿瘤细胞组织生长增殖十分有利的微环境；

2>因大量炎性因子作祟等原因，诱发患者机体骨骼肌合内脏蛋白的分解代谢加速，而肿瘤组织细胞内部却呈现蛋白合成代谢过程的增强。

3>肿瘤患者机体表现为结构蛋白更新、肝蛋白合成增加，而骨骼肌合成减少，肌组织萎缩内脏蛋白减少；

4>肿瘤患者体内脂肪储存下降、动员增加、血清游离脂肪酸 (FFA)  氧化供能增加和丙氨酸循环增加。

5>患者体内分泌多种激素、炎性介质等物质而产生癌症恶液质，进而促糖原异生，限制合成代谢和增加分解代谢，与炎症、急性疾病或创伤等应激状态下的病理生理学改变十分相似，只是应激发生的程度相对较缓和且持续的时间比较长。

      肿瘤患者营养不良和代谢紊乱直接导致抗肿瘤治疗敏感性和耐受性均减弱、并发症显著增加、生活质量及生存率下降，是导致肿瘤患者体内严重的生理生化改变、抗肿瘤治疗失败、生活质量恶化的根源。肿瘤患者的营养不良状态通过机体发生能量营养素代谢异常变化，来干扰脏器组织结构和功能、免疫状况和损伤后修复以及能量营 养素代谢。例如，患者机体肌肉与内脏蛋白的大量分解，就可导致多脏器功能发生障碍，致使抗肿瘤治疗反应性和耐受性下降。显然，热量-蛋白质缺乏型营养不良伴代谢紊乱可直接影响肿瘤患者的临床结局，包括化疗耐受性差、生活质量下降，并影响患者的预后。

(二) 抗肿瘤与营养代谢临床应同步

     2006 年欧洲肠外与肠内营养学会(ESPEN) 就强烈推荐肿瘤放疗、放化疗期间为避免治疗引起体重丢失和治疗中断，使用强化饮食治疗和口服营养制剂以增加摄入能量(A级)，并认为对于非濒死阶段难治愈患者，得到患者同意，提供肠内营养尽量减少体重丢失(C 级)。加用营养支持治疗，较单纯实施抗肿瘤治疗提高放患者生活质量方面有优势。

非终末期肿瘤患者营养治疗目标应是：

1.预防和治疗营养不良或恶病质；

2.提高对抗肿瘤治疗的耐受性与依从性；

3.控制抗肿瘤治疗的副反应；

4.改善生活质量。

      营养不良是大多数种类肿瘤独立不良预后因素，联合营养代谢的抗肿瘤治疗正在得到业内的共识。与一般慢性病不同，肿瘤疾病带来的患者营养不良通常伴随明显的机体能量代谢紊乱，加之肿瘤疾病本身和抗肿瘤副反应还导致诸多可引起热量-营养 素摄入减少和/消耗增加的症状和体征的出现，包括胃容纳差、早饱、恶心、呕吐、腹 泻、便秘、腹痛、餐后胀满和发热、慢性疼痛、严重失眠、抑郁焦虑等。因此，肿瘤患者的营养治疗远比其它慢性病的营养干预复杂得多，不仅需要针对肿瘤患者机体代谢紊乱进行抗肿瘤治疗和促合成代谢干预，还要为保证热量-营养素摄入过程顺利和减少额外热量消耗的减症治疗，以及针对肿瘤患者积极开展有氧运动和多种形式的心理干预治疗。

      据肿瘤病理类型、分级和分期，分子遗传性征，在手术、化疗、放疗过程中，使用营养代谢治疗助抗肿瘤治疗方案顺利实施，改善能量营养素代谢异常状态，减少并发症及不良反应，并为因营养状况不佳因素无法接受抗肿瘤治疗的患者提供了“可能生还”的机会。这样就需要一个由营养医师、肿瘤医师、临床药师和肿瘤科护师等组成的专业团队来协同完成肿瘤患者的营养治疗，而非简单的补充热量-营养素的“营养支持”治疗。需要肿瘤临床上同步应用肿瘤学和营养学技术手段，行肿瘤学和营养学诊断，合理实施并有机结合抗肿瘤治疗和营养疗法。纠正患者热量-营养素代谢紊乱，治疗原发疾病暨相关并发症[18]。

       肿瘤患者营养不良发生程度因肿瘤疾病种类和临床分期的不同而不同， 6 个月内体重减轻大于 10％被认为是严重的热量-蛋白质缺乏型营养不良。引起患者体重减轻的原因除了肿瘤因素本身和抗肿瘤治疗外，患者机体对肿瘤引起的炎症反应作用也不可小觑。因此，肿瘤营养治疗是在准确评估患者营养状况的基础上，实施包括膳食指导、口服营养补充剂、管饲肠内营养或全胃肠外营养(total parenteralnutrition， TPN) 的多种营养补充方法，并遵循营养支持原则，当胃肠道可以完全使用时，首选肠内营养支持途径，以保证患者机体对热量-营养素的生理需求。同时，还要改善由肿瘤和患者机体间相互作用引起的代谢紊乱，即纠正紊乱的代谢并维持机体热量营养素平衡，以及有氧运动、纠正心理问题等。在诸多肿瘤营养治疗方法中，最不可或缺的当然还 是减少和驱除肿瘤负荷。研究显示，与单独营养支持相比，化疗期间联合应用营养支持可以避免体重丢失和维持患者骨骼肌体积。

       营养治疗可提高癌症患者的生活质量，并可延长生存期。对预期寿命超过 3 个月的患者，如存在营养不良或营养风险，结合临床表现即应给予营养支持，主要针对预计口服摄入小于预计能量消耗的 60% 且多于10天者，或预计不能进食时间大于 7 天者，或已发生体重下降者。目的是补足实际摄入与预计摄入的差距，维持或改善营养状况，提供机体每日需要的营养物质。由于中晚期肿瘤患者体内复杂的代谢特点。而单独营养补充不能纠正营养不足和代谢紊乱，还应联合药物实施调控代谢变化的治疗，抑制肿瘤患者的异常炎症反应。因此，据肿瘤患者临床分期和治疗策略，结合其营养状况，个体化地制订营养支持和代谢调理治疗和抗肿瘤治疗计划方为肿瘤营养代 谢的最佳策略。

(三) 抗肿瘤治疗与营养代谢干预相辅相成

肿瘤营养治疗旨在提供最佳的能量和蛋白质，保持营养状况，避免临床和手术并发症。接受不同的抗肿瘤治疗方法时，患者对热量-营养素的需求会产生不同的影响，相应的营养支持方案的制定可随之变化。临床上需切实把握营养支持的时机，在常规营养支持原则下制定并调整方案。

1>围手术期营养支持

肿瘤患者术前营养不良是一个常见的问题，与延长住院时间、术后并发症发生率高、术后并发症发生率较高相关。接受含手术在内的多种抗肿瘤治疗的患者特别容易发生营养状况不良和代谢紊乱加剧，为尽量减少肿瘤的营养不足和代谢紊乱的影响，治疗和管理每一个手术等抗肿瘤治疗的患者，是一个有力的疾病恢复途径。围手术期除本身疾病的影响外，患者对创伤的应激性反应、术后创伤及并发症的发生亦会增加 患者的营养风险。对于有营养风险的患者，围手术期应用营养支持有可能改善患者的营养状况,降低术后并发症发生率。术前营养支持可改善患者的营养状态，减少术后并发症。尤其是对中度或重度营养不良的肿瘤患者，在手术前 7~14 天实施营养支持可能有益。术后患者若需人工营养支持，优先选用肠内营养或肠外、肠内营养联合。

2>放疗时营养支持

放疗可给患者带来放射性肠炎、放射性肠瘘，表现有厌食、腹痛、腹泻、频繁的紧迫性大便失禁、里急后重、营养吸收障碍、体重减轻，甚至出血、穿孔、肠梗阻、 肠瘘等不良反应，对于已有明显营养不良则应在放疗的同时进行营养支持，若放疗期间严重影响摄食且预期持续时间大于一周，而放疗又不能终止者，应予以营养支持。 由于放疗后肠道功能发生障碍，视临床表现的情况需采用低脂、低渣、无乳糖等饮食，采用富含谷氨酰胺的饮食或肠外营养，同时补充益生菌以纠正肠道菌群失衡。针对乙状结肠或直肠的放射性肠瘘，需采用完全肠外营养。

3>化疗时营养支持

化疗药物常引起恶心、呕吐，和口腔、食管、胃、肠等处黏膜炎以及腹泻、便秘等消化道反应，直接影响患者对食物的摄入和消化，可导致 40%至 90%的患者发生体重丢失，进而影响患者的营养状态及其对化疗的耐受性。肿瘤内科临床约 40%~80% 的患者存在不同程度的营养功能下降，营养支持多需辅助应用肠外营养，并选用含精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸的制剂，以肠内营养的途径输入人体，改善胃肠道黏膜状况。使用益生菌制剂以维持胃肠道菌群平衡。食用富含纤维素的食物，并多饮水、多运动以增加胃肠蠕动，改善消化。

4>临终期营养支持

为避免营养治疗增加代谢负担，对于接近生命终点的患者不宜按营养干预准则实施，仅提供少量食物和液体以减轻饥饿和口渴症状，避免脱水引起的神志不清即可。 当营养支持治疗(含家庭营养支持) 利于提高肿瘤患者生存质量，且患者死于营养不良的可能性大于死于肿瘤进展时，可被纳入姑息治疗之中。

小结

维护患者良好的营养状态，是抗肿瘤治疗顺利实施的根本保障。由于异常代谢状态拜肿瘤组织“活跃生存”所赐，有效的抗肿瘤治疗减少肿瘤负荷、改善机体异常代谢状态、提升患者消化道功能，可明显改善患者机体热量-蛋白质缺乏型营养不良以及热量-营养素代谢紊乱的状态。因此，抗肿瘤治疗与营养代谢干预相辅相成，抗肿瘤治疗是肿瘤营养代谢治疗一个十分的重要环节。

(李苏宜，  安徽省肿瘤医院主任医师)

四、营养管理对肿瘤康复的重要性

       所谓肿瘤康复期患者，是指未处于放疗、化疗或手术治疗，且未处于住院状态下的肿瘤患者。包括肿瘤完全缓解(complete remission, CR)、部分缓解(partial remission, PR)、无变化(no change, NC)和/或无肿块，且肿瘤标志物持续阴性 1 年以上的肿瘤患者。

       在此期间仍有相当多的患者出现营养风险和营养不良。有研究表明，我国肿瘤患者中有约 40%-80%会出现营养风险和营养不良，其中相当部分处于康复期。康复期营养不良会导致患者免疫力下降、体重下降甚至产生恶液质，从而进一步导致患者伤口愈合缓慢、感染风险增加、对康复期放疗化疗不能耐受、生存时间缩短。

      因此，针对康复期肿瘤患者，应定期进行营养筛查以判断是否存在营养风险。对存在营养风险和营养不良的患者，应及时施予规范的营养管理，以降低营养相关并发症的发生风险，降低再入院率，降低医疗费用，提高生活质量和生存率，改善临床结局和成本效果比。

(一) 肿瘤康复期的重要性

       手术或放疗、化疗等治疗手段虽然能暂时控制肿瘤或消除病灶，但并不代表肿瘤的完全康复，肿瘤患者在康复期前五年仍有很高的复发和转移风险。大量的临床观察和统计资料显示，肿瘤患者 80%的复发和转移发生在根治术之后的三年左右，10%发生在治疗后 5 年左右。且肿瘤一旦复发或转移将产生更高的耐药性，给后期治疗带来更大挑战。然而大部分肿瘤患者对康复期仍然不够重视。有统计表明，高达 85%的肿瘤患者死于康复期，其中仅有 37%的患者坚持进行康复期治疗(但不够规范)，7%的患者进行了饮食康复治疗。因此康复期绝不是万事皆休的阶段，而是继续与癌魔斗争的关键时期。肿瘤患者在康复期间应该积极调整心态、坚持康复期治疗、加强营养管理并适当锻炼，以保证安全平稳的度过康复期前五年和之后的更长时间。

(二) 肿瘤康复期常见营养不良相关问题

1>免疫力下降：

        免疫力是机体识别和排除“异己”的能力。机体免疫力下降时免疫系统无法正常消灭外来入侵的病毒、细菌，无法正常识别和处理体内突变细胞和病毒感染细胞，从而容易诱发感染和癌症。免疫系统在应激时需要合成多种免疫性蛋白质和其他免疫产物才能正常发挥功能，这一过程需要消耗大量能量，肿瘤康复期患者营养不良时无法满足免疫系统的能量供应从而使其免疫力大大降低，增加了肿瘤复发转移、发生感染性并发症的风险。研究显示中国有将近 20%的癌症患者死于各类感染，改善患者营养健康状况、提高患者的免疫力对肿瘤康复十分重要。

2>肌肉减少：

康复期肿瘤患者由于前期肿瘤自身的恶性消耗，患病后活动、营养不足，和食欲不振等，会发生继发性肌肉减少症，从而导致患者的肌肉力量及身体活动 能力下降，造成衰弱、易跌倒骨折，严重影响患者的生活质量。

3>体重丢失：

对于肿瘤患者来说，“体重就是生命”。如果患者出现 6 个月内体重非主观(如节食，减肥，运动) 减少＞2%即可诊断为体重丢失，康复期患者体重丢失是肿瘤复发、转移的重要提示及恶液质的重要象征及组成部分。由于手术、放疗、化疗等创伤性治疗手段往往会严重损害患者的身体机能，产生食欲下降,恶心、呕吐等消化道副作用，使康复期患者营养消化、吸收不良，诱发体重丢失的风险。尤其是消化道肿瘤患者术后较长时间内不能进食,发生体重丢失的概率更高。研究表明，根据肿瘤患者的体重丢失率及身体质量指数(BMI) 可以准确预测患者的生存时间(如表 1-4- 1)，体重丢失率＞2.4%时即可显著缩短生存时间。

4>恶液质：

      当肿瘤患者骨骼肌肉量进行性下降并严重到一定程度时将导致恶液质， 其临床表现为患者极度消瘦、皮包骨头、贫血、无力、完全卧床、全身衰竭等综合征，还会伴有炎症。康复期营养不良或伴有其它基础疾病的患者会有发生继发性恶液质的 风险。恶液质不能通过常规的营养治疗逆转，患者一旦发生恶液质将预示着极差的预后，进展到恶液质难治期的患者预测生存期不超过 3 个月。

(三)  当前肿瘤营养管理模式

       目前国内还没有一种被广泛接受并严格执行的肿瘤营养管理模式，当前应用较为广泛的肿瘤营养管理是一种“HCH”营养管理模式，其营养管理单位包括医院(Hospital)、社区(Community)、家庭(Home)，并且不同单位的营养管理有不同的管理对象、范畴、内容和作用。由于康复期患者大多数已经脱离住院状态，社区(医 院) 承担的更多是复诊、续方、取药的功能，因此家庭才是营养管理的主要场所和最 重要的实施单位。同时在营养管理中，首先选择营养教育，以此向上晋级选择口服营养补充，全肠内营养，部分肠外营养，全肠外营养。

(四) 营养管理对肿瘤康复的积极影响

对康复期患者进行合理的营养管理和营养支持可以从多个方面帮助患者改善生 活质量，降低肿瘤复发和转移风险、感染风险和发生营养相关疾病的风险，延长患者 生存时间，改善预后。

1>降低炎性反应:

炎性反应是具有血管系统的活体组织对损伤因子所产生的防御反应。一般情况下，炎性反应可以清除致病因子、稀释毒素、吞噬坏死组织，从而有利于组织的再生和修  复。但是研究表明炎性反应微环境会增加细胞的突变频率和已突变细胞的增殖能力，诱发肿瘤细胞的产生；甚至会导致休眠癌细胞的活化，促进癌细胞的转移。肿瘤康复期患者由于经历了手术、放疗、化疗等损伤性治疗，体内或多或少会出现不同程度的炎性反应，谷氨酰胺类、精氨酸、ω-3 脂肪酸等一些具有免疫调节作用的营养物质能降低这一炎性反应。因此通过对康复期患者的营养管理，针对性的补充相应的免疫营养物质有助于减轻肿瘤患者的炎性反应，改善患者预后。

2>提高免疫力：

大量研究表明，通过对肿瘤患者进行营养风险和营养不良筛查，针对不同肿瘤康 复期患者的具体情况和身体需求，制定针对性的营养管理措施，可以达到高效营养补充，增强患者免疫力，从而改善患者生活质量及预后。

3>减少肥胖风险：

肥胖是恶性肿瘤复发的独立危险因素， 肥胖及低质量饮食可以降低肿瘤患者的生存率。以乳腺癌为例，乳腺癌患者中普遍存在肥胖问题，如果在康复期患者不进行正确的营养管理，过多的摄入高热量食物(如富含红肉、加工肉和甜品的低质量西式饮食)将会引起营养过剩而加重肥胖，而高质量饮食模式(富含水果、蔬菜、全麦、少量红肉和加工肉类)则可以降低乳腺癌患者的死亡率。

4>改善肌肉减少及体重丢失：

增加蛋白质摄入可增强患者肌肉蛋白质合成代谢，增加患者肌肉量，减少体重丢失。口服营养补充(ONS) 可以增加患者体质，对康复期患者施以合理的营养管理和 饮食指导可以改善患者的营养状况，减少体重丢失率，改善预后。

5>延缓恶液质进展：

恶液质的发生机制主要是患者厌食及体内物质代谢改变引起， 单纯的营养支持等管理手段并不能逆转恶液质，但通过增加营养摄入可以一定程度延缓这一进程，改善患者生活质量。

(于康，  北京协和医院主任医师)