中国肿瘤患者膳食营养白皮书1（肿瘤与营养(总论)

觅健营养师-安琪拉

来源:觅健 2023-03-23 17:10:43

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肿瘤与营养(总论)

一、健康中国、营养先行

(一) 健康中国，防大于治

健康，是国民的立身之本，是国家的立国之基。随着城镇化和老龄化进程加快，我国居民生产生活方式和疾病谱不断发生变化。肥胖症、心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病导致的死亡人数占总死亡人数的 88%，导致的疾病负担占疾病总负担的 70%以上。

1>国务院发布《“健康中国 2030”规划纲要》，提出了健康中国建设的目标和任务，

①强调坚持预防为主，倡导健康文明生活方式，预防控制重大疾病；

②强调加快推动卫生健康工作理念、服务方式从“以治病为中心”转变为“以人民健康为中心”，

③建立健全健康教育体系，普及健康知识，

④建立主动健康的概念和机制，引导群众建立正确健康观，

⑤加强早期干预，形成有利于健康的生活方式、生态环境和社会环境，延长健康寿命，为全方位全周期保障人民健康、建设健康中国奠定坚实基础。

⑥基本原则：“普及知识、提升素养”、“自主自律、健康生活”、“早期干预、完善服务”、“全民参与、共建共享”

⑦主要任务：“全方位干预健康影响因素”、“维护全生命周期健康”、“防控重大疾病”

⑧实现：到2030年，全民健康素养水平大幅提升，健康生活方式基本普及，居民主要健康影响因素得到有效控制，因重大慢性病导致的过早死亡率明显降低，人均健康预期寿命得到较大提高，居民主要健康指标水平进入高收入国家行列，健康公平基本实现。

2>癌症严重影响人民健康。

对于癌症的防治，倡导积极预防癌症，推进早筛查、早诊断、早治疗，降低癌症发病率和死亡率，提高患者生存质量。到 2022 年和 2030 年，总体癌症 5 年生存率分别不低于 43.3%和 46.6%。癌症的发病原因至今仍然不明，但是研究发现，90%~95%的恶性肿瘤与外在因素有关，其中饮食占 30%~35%、烟草占25%~30%、肥胖占 10%~20%、酒精占 4%~6%，也就是说除了先天的癌症以外，癌症是生命发展到某一个阶段，由于不良的营养、饮食及生活方式引发的相关性疾病。

3>全生命周期的健康管理和主动的健康管理变得尤为重要。

1.全生命周期的健康管理

维护全生命周期健康，提倡从孕产期开始，进行宫颈癌和乳腺癌检查、引导学生从小养成健康生活习惯、倡导成人健康工作方式、实施面向老年人普及膳食营养、体育锻炼、定期体检、健康管理、心理健康以及合理用药等知识。

2.主动的健康管理

自主自律、健康生活，倡导每个人是自己健康第一责任人的理念，激发居民热爱健康、追求健康的热情，养成符合自身和家庭特点的健康生活方式，合理膳食、科学运动、戒烟酒、心理平衡，实现健康生活少生病。

(二) 健康中国、营养先行

1>预防重于治疗，营养在其中扮演了重要的角色。

纵观世界各国卫生现状，随着现代医学和科技水平不断提高，传染性疾病已不再是人类的天敌，但很多慢性病的发病率却不断提高，影响相当一部分人的生活质量。多数慢性病如心脑血管疾病、2 型糖尿病、超重与肥胖、某些癌症等的发生都与膳食营养不合理和身体活动缺乏相关。

2>聚焦我国国情，

建国以来特别是改革开放以来三十多年的快速发展，使得我国成为世界第二大经济体，粮食生产连年丰收，食品生产和加工能力得到较大幅度提高，食物消费和营养供给获得充足保障。但由于地区发展的不平衡，社会环境、文化和饮食习惯存在的巨大差异，导致我国营养过剩和营养缺乏的问题同时存在，既引发各种疾病，又对国民整体身体素质造成长远不利影响。

3>营养不平衡问题

比如由于能量摄入过剩、动物性食物或脂肪摄入逐年增加、身体活动量明显减少等营养不平衡问题导致我国居民高血压、糖尿病、血脂异常等发病率快速上升：2010~2012 年中国居民营养与健康状况监测结果显示，我国 18 岁以上成人高血压的发病率已经达到 25.2%，糖尿病发病率已达 9.7%，中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%。但在一些贫困地区，我国仍有 6%的成年人蛋白质-能量营养不良发生率。对于一些特殊群体如妇女、婴幼儿童和老年人，贫血和缺钙等问题也十分常见。

4>生活方式对肿瘤的影响

肿瘤更是如此，除基因遗传和环境、心理的影响外，生活方式尤其是饮食习惯是诱发癌症的一大因素。超重肥胖、饮酒过量、超量摄入加工肉、摄入过量的盐等都是高癌症风险的饮食习惯，而健康的饮食习惯如摄入适当的蔬菜、水果、膳食纤维等则可以降低某些癌症的发生率。有大量证据表明，健康的饮食模式，辅助规律的身体活动，能帮助人们在整个生命的各个阶段达到保持身体健康、减少慢性疾病发生风险的目的。

5>《中国居民膳食指南》

中国营养学会也在 2016 年推出符合我国居民营养状况和健康需求的《中国居民膳食指南》，希望教育国民通过合理营养和平衡膳食，提高身体素质、改善健康状态、预防疾病发生。对于肿瘤，尤其是恶性肿瘤这种疾病负担十分沉重的慢性病来说，预防比治疗更为重要。由于人体通过饮食直接从外界环境最经常、最大量的获取营养物质，因此通过制定营养合理的饮食，避免致癌物质的摄入，根据自身营养情况适量摄入降低肿瘤风险的营养物质，将对肿瘤的预防产生十分积极的作用。

(三) 肿瘤营养，任重道远

1>根据最新的全国癌症统计数据显示，

2015 年，全国共新发恶性肿瘤 392.9 万例，发生率呈逐年上升的趋势，5 年相对生存率与发达国家还有很大的差距。高昂的治疗费用，给社会和家庭带来了沉重的负担。研究发现，90%~95%的恶性肿瘤与外在因素有关，其中饮食占 30%~35%、烟草占 25%~30%、肥胖占 10%~20%、酒精占 4%~6% ，由此可见，恶性肿瘤是一种与营养、饮食及生活方式相关的疾病。营养问题不仅是肿瘤的发病原因，也是肿瘤的临床结果。国内外很多研究表明，对患者给予合理规范的营养支持治疗，能够明显降低并发症发生率和疾病死亡率，缩短住院时间，同时合理的营养干预可以节省患者 20%左右的医疗花费。然而，不可否认的是，营养风险和营养不良在肿瘤患者中仍然高发。调查显示，我国住院恶性肿瘤患者中、重度营养不良发生率高达 58%，但是只有 30%-35%的患者接受到了营养管理。同时，林林总总的饮食误区也在困扰和误导人们的饮食行为。

2>对肿瘤患者的全周期的健康管理

对肿瘤患者的全周期的健康管理，要建立基于循证医学基础的、规范完整的临床路径，从营养风险筛查，到营养不良诊断，再到营养支持治疗、康复期营养管理及疗效监测等，建立全生命周期健康管理的方法、流程和标准。同时，需要社会各界携手，强化肿瘤患者的营养管理。一方面，肿瘤患者及其家属应加强配合。及时、准确地了解肿瘤患者的营养状况，是保证营养管理合理规范的前提，这就需要患者及其家属有咨询意识，定期前往营养门诊等专业机构咨询；在抗肿瘤治疗期和康复期膳食摄入不足，且在经膳食指导仍不能满足目标需要量时，可积极接受肠内、肠外营养支持治疗；患者及其家属还应学会辨别信息真伪，不轻信网络上所谓的“营养知识”。另一方面，应从国家层面加强肿瘤患者的营养管理。

3>《健康中国行动(2019-2030年)》中，在癌症防治行动方面对政府部门提出了要求。

1.制定筛查与早诊早治指南

2.制定工作场所防癌抗癌指南

3.开展诊疗技术人员培训

4.在国家科技计划中进一步针对目前癌症防治攻关中亟须解决的薄弱环节加强科技创新部署等

5.落实行动的牵头及负责部门做出了明确要求。

6.政府部门的关注和指导，将为学会和相关机构推进宣教、临床实践等工作提供动力，为相关企业发展指明方向。7.企业应主动关注研究成果。目前，特殊医学用途配方食品存在产品研发跟不上临床需求的情况。这需要企业密切关注相关研究进度，结合最新研究成果与专家共识，加强研发，细化品类，让患者在了解自己所需后，有渠道及时获取合理营养。“除研发机构外，这也需要政府部门及医院的配合。”

(于康，北京协和医院主任医师)

二、合理营养对肿瘤预防的重要意义

(一) 背景

1>全球癌症发病率和死亡率正在迅速增长。

根据最新的全球癌症统计报告(GLOBOCAN 2018)数据显示，2018全球新发癌症病例 1810 万例，死亡 960 万，世界卫生组织(WHO 2018)报告的非传染性慢性病(noncommunicable diseases, NCD)死因构成数据中，癌症占NCD死亡的22%，癌症成为位列心脑血管疾病之后人类的第二大死因。中国癌症的发病率和死亡率位居全球首位，2018年新发癌症病例380.4 万，占全球病例的 21% (360.4/1810)，死亡 229.6 万，占全球死亡的 24% (229.6/960)。因此，癌症是严重害人类健康和生命的重大医学和公共卫生问题。

2>《膳食、营养、身体活动与癌症：全球视角(第三版)》

世界癌症研究基金会(World Cancer Research Fund, WCRF) 和美国癌症研究所(American National Cancer Institute, AICR) 发布了关于生活方式和癌症预防专业报告《膳食、营养、身体活动与癌症：全球视角(第三版)》。该报告指出，大约 30%-40%的癌症病例可以通过合理的营养膳食与身体活动，保持健康的体重以及避免烟草等措施加以预防。而 WHO 也指出，四成的癌症死亡归因于不良的膳食和生活方式，仅改善膳食营养就可减少 10%的癌症死亡。因此，合理营养与膳食不仅是预防癌症的基石，也是减少癌症死亡的最经济有效的措施。

(二) 膳食营养与癌症

观察性流行病学研究证据提供了膳食、营养与肿瘤具有一定的关系证所。1914 年， Peyton Rous 观察到限制膳食可延缓小鼠肿瘤的发生与转移，上世纪 30-40 年代，保险公司积累的统计数据显示，肥胖与各器官系统癌症的死亡之间存在关联，因此从上世纪 30 年代开始，饮食与癌症的关系的研究开始得到关注。

癌症形成的机制复杂，是遗传、环境、精神心理以及生活方式等因素共同作用的结果。合理营养是维持健康和生命的物质基础，而不合理的营养可以影响肿瘤发生的启动、促进以及进展的任一阶段，从而促进肿瘤的发生和发展。

1>能量

当能量摄入量大于能量消耗，过多能量以脂肪的形式贮存在体内，引起超重和肥胖。体脂肪过多与多种癌症，如结直肠癌、胰腺癌、胆囊癌、乳腺癌和卵巢癌等的发生有密切的关系。

2>蛋白质

蛋白质摄入过高和过低都会增加肿瘤发生的风险。蛋白质摄入不足，机体的免疫功能下降，消化道粘膜萎缩，可增加食管癌和胃癌的患病风险；而蛋白质摄入量过多，尤其动物蛋白摄入过量，会增加结直肠癌、乳腺癌和胰腺癌的风险。

3>脂肪

大量的研究证实，脂肪摄入量，尤其是饱和脂肪和动物性来源的脂肪摄入越多，多种癌症，比如结直肠癌、乳腺癌、肺癌、前列腺癌等的发生风险越高。这是因为脂肪摄入高，不仅引起肥胖，而且还会导致炎症和胰岛素抵抗，从而促进肿瘤的发生。

4>碳水化合物

淀粉摄入高的人群，一般会伴随蛋白质的摄入量低，胃癌和食管癌发病率较高，而膳食纤维可以促进肠道蠕动，增加肠内容物，吸附、稀释致癌物质并加快其排泄，因此可以减少结直肠癌的发病风险。

5>维生素

维生素是维持身体健康所必需的一类有机化合物。它们虽然不构成身体组织的原料，也不是能量的来源，但在调节物质和能量代谢过程中起着极其重要的作用。维生素缺乏和过量均会导致生理功能的紊乱，增加肿瘤的风险。维生素预防癌症是肿瘤化学预防的重要内容，而且积累了丰富的研究证据。食物来源的具有抗氧化作用的维生素，如维生素 A、类胡萝卜素、维生素 E 和维生素 C 可增强机体免疫力，清除体内自由基，减少自由基对身体正常细胞的攻击，被许多研究证明具有预防癌症发生的作用；维生素 D 和叶酸通过调控细胞增殖、分化以及凋亡来降低癌症发病率。

6>矿物质

矿物质是构成人体组织和维持正常生理功能所必需，矿物质和维生素一样，人体不能合成，必须从食物中获取。充足的钙摄入可预防结直肠癌；硒是谷胱甘肽过氧化物酶的重要组成部分，能清除自由基，增强免疫功能，对预防癌症的作用比较确定；锌的缺乏导致机体免疫功能减退，过量会影响硒吸收，都会增加癌症的发病率；铁摄入过量增加肠癌和肝癌的风险；高钠(盐) 会损伤胃粘膜，导致糜烂和充血等病变，并增加其癌变风险。

7>植物化学物

植物化学物是普遍存在于各色蔬菜和水果中的天然化学物质，包括花青素、番茄红素、有机硫化物、白藜芦醇以及植物甾醇等。它们不仅赋予植物性食物特殊的色香味，而且发挥重要的生物学作用，如抗氧化、调节免疫及稳定内环境等，明显降低癌症发生的风险。

然而，高剂量的 β 胡萝卜素补充剂会增加肺癌的发病，维生素 E 补充剂也可能增加男性前列腺癌的发病风险，长期摄入高剂量叶酸补充剂也可能促进结直肠癌高风险人群发病。因此，通过食物获得的维生素是有效和安全的营养素来源。

(三) 食物对肿瘤预防的作用

如前所述，营养物质来源于食物，食物中既存在许多抗癌的成分，也可能存在致癌成分或其前体，在癌症发生、发展中有降低或促进作用。

1>谷薯类

全谷类食物含有丰富的膳食纤维，可促进肠蠕动，增加排便，起到稀释和减少肠内毒素的作用，来自国内外较多的研究证据都支持全谷类食物可以降低结直肠癌的风险。也有研究表明全谷类摄入有可能预防食管癌的发生。此外，增加全谷物可控制体重，因此对降低肥胖相关的癌症可能有一定的作用。但是薯类食物对癌症的预防没有明显的保护作用，而精制谷物的摄入量则会增加某些癌症的风险。

2>蔬菜和水果

蔬菜是食物中维生素 C 和胡萝卜素的重要来源，而且含有一定量的维生素、多种植物化学物和钾钙镁等元素，蔬菜摄入总量可降低食管癌以及结肠癌的风险，而十字花科的蔬菜(如西兰花，芥菜，花椰菜、卷心菜) 含有较多的硫代葡萄糖苷，对癌症预防具有潜在作用，可以明显降低肺癌、胃癌以及乳腺癌的发病风险。

3>动物性食物

畜禽类、鱼类和蛋类等动物性食物是人体优质蛋白质、维生素和矿物质的重要来源。

1)畜禽类

畜肉又叫红肉，主要包括猪肉、牛肉、羊肉等。有充足的证据支持高消费量的红肉可增加结直肠癌的发生风险，一方面是因为红肉在高温烹饪时，容易形成杂环胺和多环芳烃化合物等致癌物；另一方面红肉中丰富的血红素铁在体内可产生自由基从而损伤 DNA 和诱导氧化应激，从而促进结直肠癌的发生；此外，红肉脂肪和能量密度高，会导致超重和肥胖，因而增加癌症的发病率。除了结直肠癌外，红肉也可能增加前列腺癌、胰腺癌、乳腺癌以及肝癌的发病风险，但没有确切的研究证据表明禽肉与癌症的发病有明确的关系。

2)鱼类

鱼类尤其是海鱼含有丰富的长链 n-3 多不饱和脂肪酸，不仅调节雌激素代谢，而且具有减缓炎症和氧化应激的作用，从而抑制肿瘤细胞的生长。因此，鱼类摄入可能降低肝癌、结直肠癌、肺癌和乳腺癌的发病风险。

3)蛋类

除了优质蛋白质、多种维生素和矿物质外，鸡蛋还提供丰富的卵磷脂、胆碱、卵粘蛋白、类胡萝卜素等对人体有益的营养成分。但是，大量摄入鸡蛋可能增加卵巢癌的发病风险，而鸡蛋摄入与其它癌症的关系尚不明确。

4)加工肉制品

肉类食品在加工过程中，一方面由于高温烧、烤，熏制过程会增加加工肉制品中杂环胺和多环芳烃化合物等致癌物的形成；另一方面，肉制品在腌制的高温过程中，促进 N-亚硝基化合物的内源性形成因而促进肿瘤的发生；同时，加工肉制品本身也是 N-亚硝基化合物的前体物质亚酸盐和亚硝酸盐的来源。因此，加工肉制品不仅会明显增加结直肠癌和胃癌的患病风险，也与鼻咽癌、食管癌、肺癌和胰腺癌等癌症的发病有关。

5)乳及乳制品

乳及乳制品不仅是人类优质蛋白质和钙的良好来源，同时也含有丰富的维生素 B2， B12、生长因子和激素。乳及乳制品，特别是低脂乳的摄入可降低乳腺癌和结直肠癌的发病。虽然牛奶及其制品在推荐摄入范围内与前列腺癌的发病风险无关，但大量的乳及乳制品会增加男性前列腺癌的发病风险。酸奶可以促进幽门螺杆菌的根除，在降低胃癌发病风险中发挥重要作用。

4>大豆与坚果

综合研究结果显示，大豆及其制品的消费可降低乳腺癌和胃癌的发病风险；适量摄入坚果可以降低女性结直肠癌的发病风险。

5>其它食物

咖啡可降低肝癌和子宫内膜癌的风险；茶，尤其绿茶可降低多种癌症，包括乳腺癌、结直肠癌、卵巢癌等的风险；含(果) 糖饮料增加胰腺癌、结直肠癌和食管癌风险；盐腌及过咸的食物本身不致癌，但可损伤胃粘膜，从而增加胃癌风险；长期饮酒也可增加多种癌症如肝癌、食管癌、结直肠癌以及乳腺癌的风险，因此建议尽量少喝或者不喝酒精饮料。

(四) 膳食模式与肿瘤预防

营养与食物对癌症预防的作用，以上侧重于单个营养素和单个食物的健康效应。但是，各个营养素、每个食物之间都有着复杂的相互作用，而人的膳食是由多种食物组合而成，提供各种人体需要的营养素。因此，营养与食物对肿瘤预防的影响应该从整体的膳食模式来进行评价。

1>健康膳食模式

采用不同指南或建议来建立膳食质量指数来描述健康膳食模式，这些膳食指数越高，表明越遵循或越符合相关的指南或建议。公认膳食质量指数包括美国癌症协会 (American Cancer Society, ACS) 癌症预防指南评分、健康饮食指数((Healthy Eating Index, HEI)、修正的地中海膳食评分和 WCRF/AICR 评分。遵循健康的膳食模式，可以降低各种癌症的发病风险。