手术前化疗，效果会更好吗？

卵巢癌互助君

来源:觅健 2020-04-25 12:16:46

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关键词：化疗卵巢癌手术治疗

卵巢癌极容易出现复发，但它还有一个值得卵巢癌患者欣慰的特点，那就是——中晚期患者仍旧有较大概率存在手术指征。

而且，在靶向治疗热火朝天的今天，满意的手术和规范的化疗仍是卵巢癌治疗的基石。手术和化疗仍然是最新版卵巢癌NCCN指南的主要推荐，拥有较高级别的循证医学证据。

因此，孙逸仙纪念医院的林仲秋医生把卵巢癌的靶向治疗比喻成锦上添花，而非雪中送炭。

早期减瘤术还是间歇减瘤术？

那么，对于ⅢC以上的中晚期卵巢癌患者，究竟应该先手术再化疗？还是先化疗后手术呢？其实NCCN指南也有进一步的划分。

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针对可实现R0——也就是切缘无残留的患者，应该及时进行早期细胞减瘤术（PDS）。

那些临床预判无法实现R0的患者，其中一部分符合新辅助化疗的指针，可以施行间歇性细胞减瘤术（IDS），也就是新辅助化疗→手术→辅助化疗这样一个治疗路径。

目前，对于可手术的患者，主流的观点还是早期减瘤手术（PDS），即便是按照指南应该使用新辅助化疗，大多数临床医生还是会建议——能手术先手术吧。毕竟，大多数人眼中，手术仍旧是实现“根治”的主要手段。

新辅助化疗或带来长生存？

可是，这一主流观点正在不断被挑战。

受疫情影响，全美妇科肿瘤学会2020年的年会没能如期举办，可是他们还是将这次参会的论文按期发表了，其中一项会议报告引起了小觅蜂的关注。

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研究人员利用美国国家癌症数据库，通过挖掘数据信息，他们发现了一个一直以来被大家忽视的现象，那就是——随着术前“新辅助”化疗的逐渐普及，美国的晚期卵巢癌患者的生存率正在逐年提高。美国长老会医院、哥伦比亚欧文医学中心的安妮·耐瑟（Anne Knisely）博士是这项研究的主导者。

一直以来，晚期卵巢癌患者的常规治疗方案都是先手术后化疗。在2006年以前，这一状态没有什么变化，只有17.6%的患者会在手术前进行所谓的“新辅助”化疗。

可是，从2006年开始，人们开始慢慢接受术前“新辅助”化疗，2006年到2011年，新辅助治疗方案使用率每年增加7.6%。到了2011年以后，NAC受到更大欢迎，使用率每年增长10.3%。越来越多的患者会先进行几轮化疗，再做间歇减瘤术。到2016年，美国已有45.1%的晚期卵巢癌患者在肿瘤细胞减瘤术前接受了预先化疗的方案。

这时，一个有趣的现象发生了。原来，从2006年开始，美国卵巢癌患者的中位生存期也以每年2.1%的速度提高，从2004年的中位生存期31.1个月上升到2013年的中位生存期37.8个月。

人们不禁想到，是不是术前新辅助化疗给患者的生存期带来了“驱动力”。

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实际上，新辅助化疗与长生存期之间的关系，最早是由2010年发表的一批大型随机试验发现的。这些研究发现，初次减瘤术（PDS）的中位总生存期为29个月，而新辅助化疗+间歇减瘤术（IDS）的中位总生存期提高到30个月，虽然只有1个月的差距，但已足够说明问题了。

目前，由于这项研究在设计上是非前瞻性的，所以研究人员还不能确定，新辅助化疗究竟是不是患者生存率增加的确切原因。毕竟，手术技术的进步、其他肿瘤治疗方式的使用，都有可能正向的影响了生存期。

手术与化疗，必须了解什么？

关于手术与化疗，还有哪些东西是我必须知道的？

国内关于卵巢癌新辅助化疗的研究还比较匮乏，因此在判断手术与化疗方式上，临床医生基本上还是根据自己的临床经验。

实际上，对于手术与化疗的选择，基于循证医学证据和专家共识的NCCN指南到底是怎么说的呢？

1、新辅助化疗适应人群：

首先，我们要明确新辅助化疗适用于哪些人？

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根据最新版NCCN指南的推荐，原则上新辅助化疗仅适用于高级别浆液性癌或子宫内膜样癌，不适用于低级别浆液性癌、粘液性癌和交界性肿瘤和性索间质肿瘤。这是由两类人群的化疗敏感性决定的，前者化疗很有效，后者化疗效果不尽如人意。

另外，在分期上，新辅助化疗仅适用于Ⅲ~Ⅳ期的患者，Ⅰ~Ⅱ期的患者可手术的应当尽早手术。

2、新辅助化疗的化疗方式：

随后，要理解新辅助化疗的方式不只有静脉注射一种。

NCCN指南根据2018发表在《新英格兰医学杂志》上的III期前瞻性随机对照临床试验，首次推荐腹腔热灌注化疗用于卵巢癌的化疗。因此热灌注化疗也是新辅助化疗的一种选项。

但是，患者必须清楚的是，联合静脉和腹腔化疗的毒性反应较大，骨髓抑制、肾脏毒性、腹痛、神经毒性、消化道毒性、代谢系统毒性和肝脏毒性的发生率更大，而且这些毒性反应的严重程度会更明显。

因此在化疗前进行严格的身体评估是临床医生的必修课。化疗药主要以细胞毒性药物为主，用好了能治病，用得不好就是要命的毒，合格的肿瘤医生一定不会贸然上任何一种化疗。

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3、同时使用抗血管治疗时的注意事项：

如果我同时在使用抗血管治疗，新辅助治疗要注意些什么呢？

贝伐单抗等血管抑制剂是卵巢癌治疗的“法宝”，既往多项研究发现了这个药与化疗或靶向药联合，可以起到延缓复发的作用。

但是在新辅助化疗的时候要非常慎重，因为新辅助化疗后面接续着造成较大创伤的手术。研究发现，抗血管生成药物会严重影响术后伤口的愈合，使感染等并发症难以处理。

因此，NCCN的建议是：如果使用含贝伐单抗的新辅助化疗方案，必须在间歇减瘤术前停用贝伐单抗，停用时间要 ≥6周。

4、进行新辅助化疗的时间长度：

最后，新辅助化疗要用多久呢？或者说什么情况下我可以进入手术环节了呢？

在疗程选择上，新版指南的推荐是新辅助化疗首选3~4疗程，也可以根据妇科肿瘤医生判断进行4-6疗程。

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如果在新辅助化疗的加持下，肿瘤迅速缩小了，或者让疾病处于稳定状态不进展了，这时就是接受间歇性减瘤术（IDS）的最佳时机。

但是，在手术时机方面目前还没有前瞻性研究的证据，临床上医生必须根据患者的个体化因素来决定。

结语：

最后，小觅蜂想引用哥伦比亚欧文医学中心的安妮·耐瑟（Anne Knisely）博士的话来评价新辅助化疗：

就目前的数据看，一方面，新辅助化疗并没有给卵巢癌患者造成更多毒性反应；我们反而看到，随着新辅助化疗的渐渐普及，中晚期可手术卵巢癌患者的生存期在不断延长。

这是不是意味着新辅助化疗正给广大卵巢癌患者的长期生存带来实在的收益呢？

点击阅读原文留下你的新辅助治疗心得和体会吧，小觅蜂期待与你持续探讨这个话题。

参考资料：

Advanced Ovarian Cancer: Survival & NAC Use Continue to Increase - Medscape - Apr 02, 2020.SGO 2020 Annual Meeting on Women's Cancer. Abstract 175 https://www.medscape.com/viewarticle/928001

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责任编辑：卵巢癌互助君