“肺常关爱”问答整理第三期

1、来自觅友：心怀希望 就一定会有奇迹

问：一份月复查CEA 2.53，四月份CEA 6.66，今天复查CEA直接升到了20.69，我们也不清楚我们家CEA敏不敏感，吃易瑞沙后每个月都有下降，就是从今年的四月份开始上涨，胸部Ct复查肿瘤有在缩小。这会是缓慢耐药吗？

答：首先CEA是不断的在上升，我们要高度怀疑有没有可能耐药，但是有没有耐药必须要做全面的复查，这位觅友只查了胸部的CT，但是我们的复查不单单只做胸部CT，其他病灶出来了，比如脑部出现病灶或者其他转移灶，即便胸部CT检查控制的很好，CEA照样也会升高，所以建议做一个全面的复查，来排除是不是病情在进展，所以说单纯做胸部CT是不够的。

2、来自觅友：毒药

问：易瑞沙耐药后先期表现是怎么样的？如何判断耐药？两个月复查一次够吗？

答：首先两个月复查一次是够的，不需要复查太多频繁，除非两个月期间症状有明显的变化，那随时随地该复查就要复查，如果没有特殊变化，一般2-3个月复查一次是够的。

耐药是什么表现呢？有可能症状会加重，也有可能症状没有任何的变化，那么如何判断耐药？一定要依据影像学来判断，所医生每2-3个月要复查各种的影像，就是判断有没有耐药。

3、来自觅友：后来一切都好

问：ALK融合突变但丰度只有13%，是说服用靶向药后很快就耐药吗？如果是要怎么治疗呢？

答：因为问题较为笼统，不了解吃的是什么靶向药？做了什么基因检测？

首先突变的丰度13%并不低，如果是没有做过治疗，吃靶向药药物，以后会不断复查CT看看疗效，如果吃完以后再次检测突变，突变丰度如果是用组织做检测，是没有可比性的，比如第一次突变丰度是20%，第二次是13%，这里面有什么问题呢？因为每次活检的组织标本，癌细胞的占比不同，相当大会影响到突变丰度，所以说如果组织和组织去比没有可比性，但是血液和血液比是有可比性的。

因为这个觅友的信息不足所以不太好回答，但是ALK融合被叫做钻石突变，ALK融合突变的病人，单单阿来替尼一线的治疗，一半的人病情有效控制时间超过了34.8个月，这是历史性的突破，所以说ALK阳性的病人虽然得癌了，我们退一万步来讲，在肺癌里面应该算是非常幸运的，因为它比其他靶点的疗效都好，34.8个月真的是我们在医学上第一次看到这么长的控制时间。

4、来自觅友：小河马的愿望是爸爸健健康康

问：三代药纳入一线治疗，需要把目前服用了一个月有效的一代药换成三线药，以达到更长的耐药时间吗？

答：如果经济没有问题的话，我建议直接更改三代药物。

5、来自觅友：独树成林

问：有一篇文章说服药期间同时服用二甲双胍能提高耐药时间！我现在已吃了四个多月一代靶向药，现在同时服用二甲双胍，还能顶用吗？

答：首先一点二甲双胍联合靶向治疗，目前我们的何勇在做临床研究，初步看到有一定疗效，但是这个方面还是需要积累一定的数据，但目前联合治疗上面，联合化疗，联合抗血管治疗是我们确确实实有很高的循证医学证据来支持这么用的，所以说可以考虑联合化疗或抗血管治疗，当然二甲双胍有一个非常大的优点——便宜，如果在证据级别更高的时候，我是觉得还是可以做一个很好的尝试。

6、来自觅友：希望一切都好！n

问：易瑞沙耐药，没有T790M突变，后续治疗怎么弄？是用9291还是免疫？

答：首先我们不知道觅友耐药后是做了哪些基因检测，是做了一个？还是很多个？是做了血液检测还是组织检测？里面都不太一样，如果只做一个T790M检测，那我强烈建议要做很多基因检测，看看还有没有其他原因的耐药，如果做了很多基因检测，都没有发生突变，那如果你是做血液检测，那我们最好还要做一次组织的检测，因为血液检测大概只有20%，甚至只有20%-40%的病人有问题是检测不出来的，这个时候组织的检测有可能就弥补了这个缺陷，所以说如果能够解决这方面的问题，拿出确确实实的结果，我们再根据结果去做相应的治疗。

那如果确实检测完以后都没有相应的靶点可以用药，能不能用9291呢？这个时候9291数据报道只有20%的有效率，疗效并不高，比化疗的疗效差，如果你改用化疗，化疗的有效率可以高达40%左右，所以说这个时候如果你查出来，都没有明确的一些可用的靶向药物的时候，强烈建议选择化疗，如果化疗再失败了，我们可以选择免疫治疗。

7、来自觅友：以便以谢

问：奥希替尼缓慢耐药后怎么办？

答：奥希替尼是第三代的靶向药，其耐药原因和一代靶向药耐药愿意有点相似，最常见的就是EGFR出现了第三次的突变，比如说C797S，这又分为顺式突变，反式突变，顺式突变，如果是反式突变，可以吃上一代药物和三代药物同时来控制，那么还有相当一部分还有其他位点的三次突变，还有一大部分仍然是C-met扩增可以加上控制C-met药物，那么还有其他的奥希替尼耐药的机制，所以说同样的如果奥西替尼耐药了，我们首先需要做基因检测，根据基因检测结果，采用相应的处理措施，如果说做了基因检测没有发现特别的有效性的针对性的措施，如果没做过治疗我们仍然希望尝试一下化疗，如果说化疗也做过，他仍然在缓慢进展，这个时候我们可以采用一些局部的治疗手段，包括放疗等等来增加局部的控制，继续口服9291，所以说9291耐药以后处理的原则和方法是多种多样的，希望觅友能把具体资料呈现给医生，让医生帮助你制定一个详细的计划

8、来自觅友：生命不息

问：9291耐药后基因检测T790M和797S顺式突变，肺部氩氦刀，靠近主动脉的肿瘤做了植粒子，病人化疗不耐受，请问现在有好的方案吗？肺部植粒子后吃安罗替尼容易出学吗？

答：首先回答一下最后一个问题，安罗替尼主要不良反应分1－4度，我们把3－4度的不良反应称为比较严重的不良反应，主要不良反应，大部分觅友是以高血压为主，临床数据里出血风险不是很高，所以这点上面，我建议不要太当心。

那在什么样病人里面需要比较重视呢？第一是肿瘤长在中央型的，有空洞的，或者说侵犯到大血管的，或患者本身就有咯血病的病人还是要慎用这些抗血管药物，甚至最好不用。

那检测出T790M和797S顺式突变，我在之前的问题已经回答了，现在有一些个案的报道，费用也非常高，除非你的经济能力非常好，我们可以去做一个尝试，对绝大多数中国病人而已这个方案不太可行，而且疗效没有得到很多病人的验证，这个需要稍微掂量掂量。

另外一点化疗不耐受，我们真的可以尝试一下免疫治疗，免疫治疗也要在有经验医生的指导下进行。

9、来自觅友：爱家人

问：抗血管生成药物有哪些？靶向药耐药后都能使用吗？没有基因突变可以用吗？联合抗血管生成药物可以延缓耐药吗？

答：抗血管药物在肺癌中有很多种，包括贝伐珠单抗、恩度、安罗替尼都是国家批准上市的，还有一些抗血管靶向药在肺癌中没有适应症 但也有很多医生在用，包括阿帕替尼这些。

靶向药耐药后都能应用吗？我们要看具体情况，如果是做好针对性的耐药处理，做过化疗，三线以上的我们首选安罗替尼，如果以前没用过贝伐珠单抗可以和化疗联合应用，这些方案都是可行的。

没有基因突变是可以用抗血管药物的，而且是可以联合化疗的，而且靶向药物联合抗血管我们刚才讲过了，靶向药联合治疗推荐两类，一个是化疗，一个是抗血管治疗，可以延缓耐药的。 

10、来自觅友：健康每一天

问：小细胞肺癌没有靶向药可以用，可以用抗血管生成药物治疗吗？安罗替尼可以用吗？

答：小细胞肺癌目前没有严格意义上的靶向药可用，但是可以用抗血管药物，特别是安罗替尼，在小细胞肺里也获得了一个适应症，，但是安罗替尼也是在化疗失败后去尝试的，一线没有数据 ，所以我们临床医生用药时，是严格把控适应症的。

11、来自觅友：抉择

问：联合治疗，第一次靶向化疗和化疗联合一起，化疗需要几次呢？需要一直联合吗？

答：化疗一般做四次就停止了，不需要一直联合。如果说对化疗耐受还可以，没有是你毒副反应，那我们推荐培美曲塞单药做一个维持的配合，所以说化疗一般做到四次就不需要两药联合，可以改成单药做一个维持的治疗和靶向药一起。