老师们，21突变，23年确诊，25.12月确诊脑膜转，脊膜增后，用脑脊液做基因检测，无新突变还是l858r，tp53，多了一个Kras 扩增，盲试奥西80mg➕3759 150mg*2，肺部缩小，脑部不变，但是脑膜引起的腿酸尤其是晚上没有缓解，奥西双倍3天，无明显缓解，而且出现了大便失禁的情况，头晕头疼症状已经缓解，就是晚10点就开始腿酸腿疼，而且是忍不了的那种，刚鞘注完培美20mg两天，求教，下一步该怎么走？

有条件的，还可以考虑最新的药物埃万妥，对脑膜转移也有相关数据

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质子放疗

如果脊髓考虑转移是比较难的，条件容许的话，可以考虑质子的全脑全脊髓放疗，普通的光子放疗是不建议的，伤害大于获益

靶向无效之后，也有尝试免疫化疗穿插的成功个例

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脑膜转移的常用方案主要是在伏美、达克、佐利之间的排列组合，同时考虑加倍、联合贝伐、联合鞘内注射，哪个适合自己，只有试试才知道

鞘注才2天，一般需要前4次之后再看看效果，说不定就恢复了，别急，稍等一下。。。。方案虽然不多，但还是有那么2种3种的,前提是鞘注培美起效，这个是最有效的方案，其它可能会有一点效果的注射药物还有几个吧

安罗替尼

吃了三天的双倍剂量奥西替尼肯定不管用了，需要继续吃下去，起码要15天以后才能评估。就算用3759的话，也需要200毫克每天两次，并不是150毫克。还要结合鞘注化疗培美曲塞一起使用，可能效果会更好，不能停，就算症状消失了，鞘注化疗不能停。

试试有无met，以及抗血管生成药物

目前用药，3759加三代，针对目前靶点已经没什么空间了，就看鞘注效果了，还可以试试三代联合达克替尼，甚至在这个基础上，联合抗血管靶向药比如卡博替尼。大概方向就是靶向配合鞘注了

脑部可以用降颅压药物，也可以联合试试贝伐

第三阶段调整用药方案： · 换用伏美替尼：大量临床证据表明，伏美替尼在脑脊液中的浓度显著高于奥西替尼。建议直接换用伏美替尼160mg（双倍剂量），或采用 “伏美替尼160mg 3759” 的方案。这是目前控制EGFR突变脑膜转移最强有力的口服靶向方案之一。 ②备选或联合方案： · 联合贝伐珠单抗：在靶向治疗基础上，加用贝伐珠单抗。它能抑制血管生成、降低颅内压、减轻水肿，可能对缓解神经症状和增强疗效有帮助。 ③寻找临床试验。

第二阶段：强化局部治疗 1. 加强鞘内化疗：是否增加频率。 · 考虑联合鞘注：在培美曲塞基础上，可联合阿糖胞苷或甲氨蝶呤（需根据医院方案）。 2. 评估局部放疗： · 针对疼痛靶点：根据脊柱MRI结果，对引起腿痛和马尾神经压迫的特定脊膜或神经根转移灶进行精准姑息放疗，可以快速镇痛、解除压迫。

②去神经外科会诊： 一一评估需不需要脑脊液分流术。 一一评估是否需要Ommaya囊植入术。

针对病人现状，作如下建议，仅供参考。 第一阶段 ①立即进行全脊柱（尤其腰骶段）MRI平扫 增强。用于明确是否存在导致大便失禁的脊膜、脊髓圆锥或马尾神经的明显肿瘤结节或压迫。结果将直接决定是否需要紧急放疗或手术。