冠心病患者调脂治疗的办法

内丘县马先生问：两年前我患心肌梗塞，化验血脂增高，低密度脂蛋白为3.9mmol/l，但目前没有异常感觉，我需要怎样调脂治疗？


刘铭主任：众所周知，高胆固醇是冠心病主要的危险因素，干预胆固醇是冠心病防治不可缺少的措施，他汀是目前积累循证依据最丰富的降脂药物，也已成为冠心病降脂治疗的首选用药。临床上，对于冠心病患者坚持他汀治疗，应用适合剂量，强调达标和坚持长期使用。按照我国新颁布的《中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》，确诊动脉粥样硬化性心血管疾病患者的低密度脂蛋白目标值应为＜1.8mmol/l。为达到此幅度，需选择高强度他汀治疗。


任县王先生问：我刚被确诊为冠心病，查低密度脂蛋白为2.7mmol/l，需要怎样调脂？


刘铭主任：有了冠心病就是需要调脂的高危人群，低密度脂蛋白目标值仍然应为〈1.8mmol/l。这种情况下，选用中等强度他汀治疗即可，与欧美国家患者相比，我国人群平均胆固醇水平较低，多数患者应用中等强度他汀治疗即可使低密度脂蛋白达标。


南和县社区医生张先生问：对于冠心病病人，如果低密度脂蛋白达标为1.6mmol/l，甚至更低，如0.8mmol/l，如何调脂治疗？


刘铭主任：现有研究显示，即便基线胆固醇水平较低，应用他汀治疗仍可以使其获益。因此，可为其选择低强度他汀治疗，有学者认为，在他汀治疗过程中，倘若患者低密度脂蛋白水平降低到1mmol/l以下，可以酌情降低他汀剂量。基线胆固醇水平极低者，常常伴有慢性消耗性疾病或重度营养不良，对于此类患者是否接受他汀治疗尚缺乏证据。尽管一些研究显示低密度脂蛋白水平极低者应用他汀治疗仍可获益，但不同学者对此尚有争议。如果该患者一般情况较好，可以尝试很小强度的他汀治疗，并密切观察，否则，暂不予他汀类药物治疗。


威县患者魏先生问：我两个月前被确诊为冠心病，曾应用阿托伐他汀40mg/d治疗，后发生肝酶严重升高而停药。今查肝功能恢复正常，低密度脂蛋白为2.8mmol/l，是否继续应用他汀治疗？


刘铭主任：这种情况在临床上并不少见。对于此类患者，不应轻易放弃他汀治疗的机会，因为他汀是临床获益证据最为充分的调脂药物。在此情况下可尝试以下方案：1、更换另一种药代动力学特征不同的他汀；2、减少他汀类药物剂量或改为隔日一次用药；3、用小剂量他汀联合依折麦布；4、换用其他种类药物（如：贝特类、烟酸缓释剂或依折麦布）替代；5、进一步强化生活方式，如：饮食控制、多运动等。


隆尧县陈女士问：他汀类调脂药物什么时侯服用比较合适？


刘铭主任：服用他汀类药物时，有的患者担心引起胃肠道不良反应，担心空腹服药会出现恶心、呕吐、腹胀等不适，往往选择吃饭时或饭后服用，认为这样更安全。其实，他汀类药物副作用较轻，多数患者可以耐受。与之相反，吃饭时或饭后服用他汀类药物，虽能防止或减轻恶心、呕吐等症状，但会导致腹痛、腹泻甚至横纹肌溶解等不良反应。因为，他汀类药物会和食物中某些成分相互作用，引起变态反应，进而导致胃肠功能紊乱、肠道蠕动加剧，引起腹痛、腹泻等。另外，饮食中如果脂肪含量较高，还可能出现药物吸收障碍，影响有效血药浓度，降低疗效。因肝脏合成胆固醇主要在夜间进行，而他汀类可抑制胆固醇在体内生成，所以他汀类药物在睡前服药疗效较好。


最后需要强调：再好的调脂药物也需要饮食控制，平时要清淡饮食，要多吃水果及素菜，少吃红肉，适当吃白肉（如鸡肉、鱼肉等），少吃油炸食物，适当运动，保持体重。