肺癌病例

　　患者 徐吉申，男，59岁，初诊时间2004-2-20，住院号27008。

　　1.主诉 间断咳嗽10年，痰中带血一个月

　　2.病史

　　患者于10年前无明显诱因出现间断咳嗽，无咯血、发热，未重视，一月前出现咳嗽，咯痰，痰中带血，无胸闷及胸痛，无心悸及呼吸困难，体重下降约5kg。当地予抗炎治疗，效果不佳，于2004-2-9至河北医科大学第四医院行支气管镜示：右肺下叶肺癌。病理：考虑鳞状细胞癌(病理号04-1789)，气管刷片：找到癌细胞(细胞学号04-1084)。胸部CT示：右肺门占位，考虑右肺中心型肺癌伴右肺下叶不张，两肺气肿。腹部B超示：未见明显异常。患者未行特殊治疗，为求进一步中西结合治疗而来我院。现症见：咳嗽、咯血、乏力、纳差、眠差、二便可。

　　3.入院查体

　　体温36.7℃ 脉搏80次/分 呼吸21次/分 血压120/90mmHg，

　　神清语利，皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，左肺呼吸音清，右肺呼吸音低，未闻及干湿罗音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，未及包块，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肝区及双肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，双下肢无浮肿。舌紫暗，苔微黄，脉弦。

　　4.辅助检查

　　血常规：白细胞11.3×109/L，红细胞5.13×1012/L，血红蛋白144g/L，血小板160×109/L，肝功能肾功能均正常，胸片示(X号8601)：右肺下叶肺癌、伴右下肺阻塞性肺气肿。颅脑CT平扫示：未见明显异常。心电图示：窦性心律，正常心电图。腹部彩超示：肝胆脾胰腹腔未见异常。

　　入院诊断

　　诊断：右肺鳞状细胞癌Ⅲ期

　　性别 男 年龄 60 科室 病区 床号 住院号

　　民族 汉

　　婚否 已 职业 农民 住址 鹤峰6-- 发病节气 出生地

　　主诉： 发现肺癌1年余入院

　　现病史： 患者1年体检时发现右下肺占位，在市医院行穿刺活检提示右肺腺癌，在

　　川医院行伽马刀治疗，后在外院行GP方案化疗2程，今年在我科行治疗，现胸部疼痛，CT提示右第4肋骨破坏，在我科中药治疗，此为再次入住我科，病程中患者一般情况尚可，无胸闷咳嗽，无咳血，纳可，眠佳，二便正常，近期无明显消瘦史。

　　既往史： 否认药食物过敏史，既往有高血压病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，

　　无心脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史

　　个人史： 否认疫区、疫水接触史，无冶游史

　　月经、婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健

　　家族史： 否认家族遗传病史

　　体 格 检 查

　　T：37 ℃ P：85 次/分 R：18 次/分 BP：140/80 mmHg

　　一般情况： 神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答切题

　　皮肤黏膜： 全身皮肤、粘膜无明显黄染

　　浅表淋巴结： 浅表淋巴结未触及明显肿大

　　头部及器官： 头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常 颈部： 颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大

　　胸部： 胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音低，双肺未闻及明显的干湿啰音，右侧肋骨压痛可疑，心前区未见明显隆起，心尖搏动有

　　力，心界向左下扩大，心率 次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音

　　入院日期 14-4-10 记录日期 14-4-10

　　病史陈述者 本人

　　腹部： 腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音不亢。脊柱和四肢： 脊柱无畸形，各椎体无压痛及反跳痛，四肢无畸形，双下肢无水肿 。神经系统： 生理反射存在，病理反射未引出。肛门和外生殖器： 未查 。舌象和脉象： 舌红，苔薄黄，脉滑。 专科情况： 全身皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，双肺呼吸音低 。未闻及干湿性啰音，右侧肋骨压痛可疑，KPS：80分。

　　辅助检查： 暂缺

　　患者 徐吉申，男，59岁，初诊时间2004-2-20，住院号27008。

　　1.主诉 间断咳嗽10年，痰中带血一个月

　　2.病史

　　患者于10年前无明显诱因出现间断咳嗽，无咯血、发热，未重视，一月前出现咳嗽，咯痰，痰中带血，无胸闷及胸痛，无心悸及呼吸困难，体重下降约5kg。当地予抗炎治疗，效果不佳，于2004-2-9至河北医科大学第四医院行支气管镜示：右肺下叶肺癌。病理：考虑鳞状细胞癌(病理号04-1789)，气管刷片：找到癌细胞(细胞学号04-1084)。胸部CT示：右肺门占位，考虑右肺中心型肺癌伴右肺下叶不张，两肺气肿。腹部B超示：未见明显异常。患者未行特殊治疗，为求进一步中西结合治疗而来我院。现症见：咳嗽、咯血、乏力、纳差、眠差、二便可。

　　3.入院查体

　　体温36.7℃ 脉搏80次/分 呼吸21次/分 血压120/90mmHg，

　　神清语利，皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，左肺呼吸音清，右肺呼吸音低，未闻及干湿罗音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，未及包块，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肝区及双肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，双下肢无浮肿。舌紫暗，苔微黄，脉弦。

　　4.辅助检查

　　血常规：白细胞11.3×109/L，红细胞5.13×1012/L，血红蛋白144g/L，血小板160×109/L，肝功能肾功能均正常，胸片示(X号8601)：右肺下叶肺癌、伴右下肺阻塞性肺气肿。颅脑CT平扫示：未见明显异常。心电图示：窦性心律，正常心电图。腹部彩超示：肝胆脾胰腹腔未见异常。

　　入院诊断

　　诊断：右肺鳞状细胞癌Ⅲ期

　　性别 男 年龄 60 科室 病区 床号 住院号

　　民族 汉

　　婚否 已 职业 农民 住址 鹤峰6-- 发病节气 出生地

　　主诉： 发现肺癌1年余入院

　　现病史： 患者1年体检时发现右下肺占位，在市医院行穿刺活检提示右肺腺癌，在

　　川医院行伽马刀治疗，后在外院行GP方案化疗2程，今年在我科行治疗，现胸部疼痛，CT提示右第4肋骨破坏，在我科中药治疗，此为再次入住我科，病程中患者一般情况尚可，无胸闷咳嗽，无咳血，纳可，眠佳，二便正常，近期无明显消瘦史。

　　既往史： 否认药食物过敏史，既往有高血压病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，

　　无心脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史

　　个人史： 否认疫区、疫水接触史，无冶游史

　　月经、婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健

　　家族史： 否认家族遗传病史

　　体 格 检 查

　　T：37 ℃ P：85 次/分 R：18 次/分 BP：140/80 mmHg

　　一般情况： 神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答切题

　　皮肤黏膜： 全身皮肤、粘膜无明显黄染

　　浅表淋巴结： 浅表淋巴结未触及明显肿大

　　头部及器官： 头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常 颈部： 颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大

　　胸部： 胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音低，双肺未闻及明显的干湿啰音，右侧肋骨压痛可疑，心前区未见明显隆起，心尖搏动有

　　力，心界向左下扩大，心率 次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音

　　入院日期 14-4-10 记录日期 14-4-10

　　病史陈述者 本人

　　腹部： 腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音不亢。脊柱和四肢： 脊柱无畸形，各椎体无压痛及反跳痛，四肢无畸形，双下肢无水肿 。神经系统： 生理反射存在，病理反射未引出。肛门和外生殖器： 未查 。舌象和脉象： 舌红，苔薄黄，脉滑。 专科情况： 全身皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，双肺呼吸音低 。未闻及干湿性啰音，右侧肋骨压痛可疑，KPS：80分。

　　辅助检查： 暂缺