乙肝患者进行哪些检查可以预测耐药？

基因检测，可寻找耐药位点

不少患者提到耐药基因检测，这是个什么检查呢？

目前，这几类核苷类似物都有相对固定的变异位点，耐药基因检测是通过检测这些耐药位点来评判耐药的发生情况。当病人还没有出现明显的病毒反弹，耐药基因检测可以早期就发现耐药株的存在。从而，不用等到病毒学突破，就可以更早进行干预，及时挽救治疗，目的是减少肝炎的发生。

此外，耐药基因检测有助于选择耐药后的处理方案。例如，拉米夫定有好几个耐药位点，通过检测可以发现是哪个位点耐药，从而选择合适的后续治疗方案。所以，我们建议患者，如果出现病毒学突破之后，有条件的话应该做一下耐药位点的检测。

就目前而言，这个检测的敏感性有限，也不是所有的医院都能做耐药检测的检查。只有特别敏感的方法可以提前检测到耐药的发生；而大部分检测是在病毒反弹以后做的，检测哪几个位点发生变异，对后续的换药提供帮助。

无耐药基因检测，查病毒量也可预测耐药

如果没有耐药基因检测，该怎么办？

虽然不是所有的医院都能做耐药基因检测，但大多都可以检测病毒量。如果患者应用抗病毒药物后，病毒量逐渐降低，直到检测不到病毒，说明治疗有效；而继续随访，病毒一直阴性，就说明没有发生耐药；而如果突然又开始能检测到病毒，说明出现了病毒的反弹，说明已经发生耐药。而这时，如果及时发现，及时治疗，也可以有效地控制肝炎的发作。

检测的频率大概为多少？

治疗过程中，最好三个月查一次病毒学指标，包括病毒阴转以后最理想的情况也是三个月查一次。因为，病毒耐药变异后几个月就可以反弹；而反弹之后，大概三四个月后就会发生生化学反弹。所以，一个病人很有可能这次检查病毒学阴性，过一个月后再查就阳转了，而如果半年之后才去查的话就晚了。所以，我们强调每3个月随访一次。

除了耐药基因检测，还有哪些方法可以预测耐药？

目前，大部分医院的耐药基因检测是在出现病毒学突破之后才做的，比如乙肝病毒从阴性变为阳性后。因为，病毒量太低的时候，检测不到。所以，这个项目并不是临床上的常规检查项目。

针对病毒量的检测，我们采取的是这样的方法：在慢乙肝治疗过程中，病毒量在103以上时，可以用国产试剂检测；当治疗一段时间后，国产试剂检查不到，可以应用更敏感的进口试剂检测，如果病毒量很低，进口试剂也检测不到的话，我们就放心了；但如果国产试剂检测不到，而进口试剂检测的病毒量一直在700、800左右持续，说明病人的耐药风险也大大增加。

我们还有一些预测的方法，如个体化治疗：当病人治疗半年后，看病人的治疗反应，从而帮助判断患者后续耐药的概率。例如，当一个病人应用拉米夫定或替比夫定半年后，如果病毒量被压得很低，甚至检测不到，那么两年后耐药的风险也是很低的。

曾用过核苷类似物，再次用药前做预存耐药检查

此外，应用拉米夫定后再换用恩替卡韦后，耐药发生率会增加，这就是可能存在针对拉米夫定预存耐药。这也是临床上的检查之一，在治疗过程中，需要更换药物的病人可以做相应 耐药检查。

所谓预存耐药检查就是，病人曾经用过拉米夫定或阿德福韦，但停药后又复发了，在开始治疗前检查一下有没有耐药株，是否存在病毒变异，对下一步的治疗提供帮助。如果已经出现耐药株，这时候恩替卡韦的治疗效果就不会太好，耐药风险会更大。针对这种情况，可能就需要联合治疗了。

所以，曾经用过核苷类似物治疗过的人群，再次使用核苷类似物治疗前，最好能进行预存耐药检查。但这项检查不是所有的医院都能做，最好选择条件相对好一点医院。但如果从来没有应用过核苷类似物的初治患者，则没有必要进行这项检查。