转自医生方青：对抗病毒治疗的个人实践体会和建议

1. 抗病毒治疗不能彻底乙肝病毒或不能直接清除乙肝复制的模板或病毒“妈妈”，但是他是目前唯一能够被证明可以直接干预病毒复制的中间环节而发挥降低病毒负荷的治疗方式，在乙肝治疗中占据特殊地位，但不是唯一。作为乙肝防治的终极目的是：延缓肝硬化的发生，延缓病人死于失代偿期肝硬化的时间，以及延缓或减少病人发生肝癌或延长肝癌的生存时间，防治肝炎发作或严重肝炎死亡，提高病人的生活质量和生存时间。那么，除了抗病毒治疗以外，从病人的正确疾病认知和心理调整，乙肝社会歧视的消除，健康生活和行为方式干预，家人的预防干预和心理调整，肝炎发作时对症治疗，平日的中医药调养到出现肝硬化或肝癌时的各种治疗内外科治疗手段，甚至国家对医疗政策的调整等都有利于我们实现乙肝防治终极目标的方式。如果关注点只在抗病毒治疗一点上，置其他方式盲顾，那么也难于实现抗病毒治疗的本意。一句话，要用全局的观念出发来审视抗病毒治疗的作用和意义。

1. 抗病毒治疗之前必须通过足够病情评估和健康教育，在基本确定稳定随访管理关系之后，才会谨慎开展讨论。 

2. 只有病友具有充分知情认识基础前提下，只有那些具有高危家庭背景和具有高危既往病史背景的人，只有那些实际经济条件能够支撑抗病毒治疗，抗病毒治疗才会被考虑。 

3. 必须将有限的钱花在最需要做的事情或最值得花的时间阶段，这是因人而异的，在病人没有自己努力学习，了解乙肝尝试和风险之前，我不会给予病人具体治疗建议有关问题的直接答复。

乙肝控制要趁早并不等于抗病毒治疗要趁早 

乙肝控制要趁早，但绝非采取抗病毒治疗也要趁早。现在不少年轻乙肝病友正在被误导着过早开始抗病毒治疗，这是非常危险且有害的，开始抗病毒治疗年龄越小，意味着病人不能长期坚持的风险越大，意味着抗病毒治疗的适应人群范围被过度扩大，这也是药物滥用的具体表现！ 

目前一个值得大家注意的现象是，在中国抗病毒治疗有关研究中，病人的平均年龄是在30岁左右，而大陆以外，包括香港，台湾，美国等，抗病毒研究中病人平均年龄却是在40岁以上，足足比国内晚10年。这是个非常值得深思的问题。 

我推荐的趁早控制乙肝的具体内容包括： 

（1）趁早学习乙肝常识和有关看病技能，避免上当受骗才觉悟； 

（2）趁早找到您信任的好医生，趁早接受定期随访管理，开始的越早，越有利于您的自然病史个体化监测，就越有利您的医生及早判断您的预后风险，这也是趁早判断是否您需要药物干预的前提； 

（3）趁早控制乙肝，就是要趁早采用非药物干预方式来减少乙肝病程进展的各种不利外部诱因； 

（4 ）强调：趁早控制乙肝不等于趁早进行抗病毒药物治疗。年轻病友或有生育要求病友需谨慎考虑，不要贸然决定使用；但对于需要抗病毒治疗病友，在必须采取抗病毒治疗时，切不可忽视抗病毒治疗，尤其是已经明确有进展性肝纤维化或肝硬化，且具备乙肝高危家族背景的病友，抗病毒治疗至关重要。

对于中国乙肝防治指南个人看法

（一）中国乙肝防治指南是反映乙肝治疗决策最权威的一本文件，是每位中国肝病专科医生必须学习和参照的资料之一。指南本身是基于循证医学原则制定，符合循证医学的理念及基本特征： （

1）汇集了当今全世界范围内最可靠的医学科学证据为基础，经过科学评估给予不同可信级别的推荐意见供医生参考，指南是供专科医生学习和参考，用来指导专科医生医疗实践的工具之一。注意指南不能替代医生，也不具有强迫医生完全遵照执行的效力。宜昌市中心人民医院肝病科方清

2）循证医学，包括指南都还在初期发展阶段，也存在其局限性，尤其是它不能够回答所有的问题，只能回答目前已经开展了临床试验或已经有可靠临床试验已回答的问题，在乙肝治疗中，还有许多问题有待科学试验去回答，因而还有很多临床医生在采用的治疗意见，指南还不能给出评价，不能给出评价的治疗意见不见得是不科学的意见，只是需要今后需要有证据来检验。

（3）尤其是在中西方文化和医疗环境及理念上，西医理念是主张“做一双均码的鞋，适合所有人穿”，中医理念是“根据一个人，定做一双鞋给一个人穿”，虽然我们的理念更先进，且还有中医药瑰宝，但是在组织临床试验和进行科学论证方面却不如西医理念来的容易，中国医生的血液也就与西方医生血液不同，正是这方面的文化和理念差异，虽然乙肝病人绝大多数在中国而不是发达国家和地区，中国医生个体的具体临床经验也是其他地区的个体医生所难于启及的，一个中国医生看1个月的乙肝病人超过美国医生看一辈子的乙肝病人是很常见的，但是我们的思维和我们的个体化医疗理念及实践和缺乏科学试验的能力都导致拿出科学证据很难，从而形成目前指南内容主要是参考发达区域的临床试验的结局。

（4）正是因为科学是不断发展的，指南也是会不断更新的，科学证据的获得和去伪存真都是一个动态的过程。再次提醒一般病友，指南是供专科医生参考使用的，指南不是一成不变的死书本，医疗的决策必须在专科医生指导下进行，而不能是病人简单参照指南进行。

（5）循证医学强调 最好的科学证据与临床经验及病人价值三者的最好结合。在当前，来源于我们国内科学证据比较缺少的特殊阶段，中国医生的临床经验和病人价值就尤显重要。所谓病人价值，那就是决策是否能够保证病人个体的最大利益，前提就是病人要能够承受的起，能够按医嘱长期坚持，能否通过长期坚持付出的代价值得获得的生活质量改善，而不是起到负面作用。

（6）循证医学强调终点指标作为医疗决策价值的重要性，弱化了中间指标。然而就乙肝而言，由于病程漫长，终点指标如病人是否发生肝硬化。是否出现肝癌，是否死亡，是否医疗成本-效益比例比较好等等问题都需要长期的实践才能被证明。因而在目前的乙肝指南中，采信的中间指标非常多，如是否HBVDNA转阴，是否e抗原转阴，是否肝功能正常，是否肝纤维化程度降低等等，通过这样一些中间指标与终点指标发生间接而不是直接联系，这就决定了目前乙肝防治指南中采信证据的质量整体偏低，过于重视中间指标或过于重视某一项干预措施就会给医疗干预留下很多潜在的风险。正是基于这个，目前如何实践好指南，不同的医生之间其实差异是非常大的