狼疮肾炎的诊治现状

    1、为什么要重视系统性红斑狼疮患者的肾脏损害(狼疮肾炎，LN)，其临床表现有哪些？


    肾脏受累系统性红斑狼疮常见的临床表现之一，也是影响系统性红斑狼疮远期预后的主要因素之一。狼疮肾炎临床表现为不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压及肾功能不全等。临床上可分为下列几种类型：1、肾病综合征(最为常见，约占40％～60％)；2、无症状性蛋白尿或/和血尿(轻型)；3、急进性肾炎综合征(重型)；4、慢性肾炎综合征；5、肾小管综合征；6、抗磷脂抗体型(肾小球毛细血管血栓性微血管病，TMA)。


    2、狼疮肾炎患者需要行哪些检查来评估病情，各有何意义？


    尿常规和尿沉渣最常用，可以发现蛋白尿、镜下血尿（肾小球源性）、脓尿和管型尿；24小时尿蛋白定量和尿蛋白电泳可以了解尿蛋白的多少及类型，以评估肾脏病变的严重程度；血常规、血生化（肌酐、尿素氮、电解质、血糖、血脂和肝功能），动脉血气分析，（计算）肌酐清除率，以及同位素测定肾小球滤过率（肾图）可以提示肾脏滤过功能减退、酸碱失衡及电解质紊乱；肾脏B超可以了解肾脏大小和结构；经皮肾穿刺活检病理检查甚为重要，通过光学显微镜和电子显微镜可以直接观察到肾损害情况，了解其病理特点、病理分型、活动性指标和慢性损害指标，有利于医师判断预后，制定更合理的治疗方案；血清补体（C3、C4和CH50）水平和抗ds-DNA抗体滴度常常与增殖型狼疮肾炎活动相关。


    3、狼疮肾炎的病理特点有哪些？病理分型有哪些？


    狼疮肾炎的病理改变复杂多变，几乎包括所有肾脏病理类型。肾小球内固定细胞增生及单核巨噬细胞、T淋巴细胞浸润是本病的基本病变；肾小球毛细血管袢呈节段性坏死是其另一基本病变。其病变不均一，可呈弥漫性、节段性或局灶性；弥漫性病变时细胞数目和种类在各个肾小球及肾小球各节段也是不均一的。肾脏免疫荧光特征性表现为各种免疫球蛋白及补体均为阳性，呈“满堂亮”/“满堂红”。免疫荧光可见到上皮下、内皮下、系膜区及基底膜上有大量免疫复合物沉积。有时光镜下可见到“白金耳”(肾小球毛细血管袢呈铁丝圈样)和“透明血栓”(毛细血管内可见嗜伊红蛋白)。


    大多数狼疮肾炎是一种免疫复合物介导的肾小球疾病。一般分为6种组织学类型，2003年ISN-RPS修正的狼疮肾炎病理分型为：Ⅰ型：轻微型。免疫荧光及电镜检查系膜区有免疫复合物沉积。Ⅱ型：系膜型。系膜区沉积，并有系膜增宽或细胞增多。Ⅲ型：局灶型。a.活动性坏死；b.活动性和硬化性损害；c.硬化病变。Ⅳ型：弥漫型。a.活动性坏死；b.活动性和硬化性损害；c.硬化病变。Ⅴ型：膜型。Ⅵ型：硬化型(晚期)。病理分型对于估计预后和指导治疗有积极的意义，通常I型和II型的预后较好，Ⅳ型和Ⅵ型预后较差。


    4、狼疮肾炎病理中活动性指标和慢性损害指标各包括哪些？


    肾小球活动性病变包括：毛细血管内细胞增生伴或不伴白细胞浸润，血管腔狭窄；核碎裂；纤维素样坏死；肾小球基底膜断裂；新月体(细胞性或纤维细胞性)；光镜见内皮下复合物(“铁丝圈”)；毛细血管腔内免疫复合物沉积(透明血栓)。另外，有明显炎症细胞浸润及肾小管受损多见于活动性疾病。活动性指标高者，肾损害进展较快，但积极治疗仍可以逆转。


    肾小球慢性病变包括肾小球硬化(节段性、球性)、纤维性粘连及纤维性新月体；肾小管萎缩和间质纤维化亦为慢性病变。慢性指标提示肾脏不可逆的损害程度，药物治疗只能减缓而不能逆转慢性指数的继续升高。


    5、治疗狼疮肾炎常用的药物和治疗方案有哪些？


    狼疮肾炎目前主要还是基于肾脏疾病的类型及活动性，根据急性期治疗严重威胁生命的疾病及慢性期维持缓解的处理原则，分为诱导缓解和维持治疗两个阶段。活动性、广泛局灶增生性特别是伴有坏死性损害病变及弥漫增生性疾病患者通常应接受积极免疫抑制治疗。


    主要治疗药物有：1.糖皮质激素：口服以泼尼松（龙）1mg/kg.d开始，逐渐减量。甲基泼尼松龙静脉冲击（0.5～1.0/d x 3～6d）对快速控制急性、严重炎症很有效。2.环磷酰胺（CTX）：静脉冲击治疗剂量0.5～0.75g/m2，每月一次，连续6个月。此后根据疾病活动性给药，大多数需3～6个月再给1次，共18～24个月。口服剂量为2～2.5mg/kg.d。CTX静脉冲击与每天口服方法比较，二者疗效相似，前者累积毒性较小。3.霉酚酸酯（MMF）：近年多项研究证明霉酚酸酯治疗狼疮肾炎有效。4.硫唑嘌呤：主要用于狼疮肾炎诱导缓解后的维持治疗。


    多项研究证实有效的治疗方案有：诱导缓解方案：口服糖皮质激素联合环磷酰胺静脉冲击治疗；口服糖皮质激素联合每日口服环磷酰胺治疗；口服糖皮质激素联合霉酚酸酯治疗。维持治疗方案：口服皮质激素联合环磷酰胺静脉冲击治疗；口服糖皮质激素联合硫唑嘌呤治疗；口服糖皮质激素联合霉酚酸酯治疗。


    6、如何防止狼疮肾炎的发生和发展？


    狼疮肾炎是造成系统性红斑狼疮患者死亡的常见原因，因此应采取积极措施防止狼疮肾炎发生。若已经存在狼疮肾炎，则应正确、合理治疗，切勿失去治疗机会，导致肾功能衰竭。具体措施如下：1) 早期诊断和及时合理治疗系统性红斑狼疮以减少狼疮肾炎的发生；经常检查尿液及肾功能，及时发现肾损害。2) 系统性红斑狼疮患者应经常测血压，查肝功能、电解质等。3) 做肾穿刺，充分评估肾损害情况，有利于判断预后和制定治疗方案。4) 合理用药，及早使用免疫抑制剂，防止狼疮肾炎发展。5) 定期随诊和按医嘱用药。