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 2015年度职工基本医疗保险慢性病新增人员检诊认定工作启动

 近日从市人力资源和社会保障局获悉，2015年度职工基本医疗保险慢性病新增人员检诊认定工作将于2014年9月15日开始启动。

一、医疗保险慢性病门诊补助范围
（一）人员范围：参加大连市职工基本医疗保险的各类人员（包括企业、机关事业单位的参保人；灵活就业的个体参保人）。不包括参加城镇居民医疗保险的各类人员；不包括参加农民工医疗保险的参保人。
（二）病种范围：共计31种，见下表。

职工基本医疗保险门诊补助病种列表
 高血压病
 溶血性贫血
 白塞氏病
 糖尿病
 白血病
 侵袭性牙周炎
 肝硬化
 复发性阿弗他口腔溃疡
 口腔扁平苔藓
 风湿性心脏病
 冠心病（仅包括心肌梗塞和心绞痛）
 银屑病
 肺心病
 慢性阻塞性肺疾病（COPD）
 下肢静脉曲张
 慢性病毒性肝炎
 再生障碍性贫血
 股骨头坏死
 肺结核
 原发性骨髓纤维化
 帕金森氏病
 淋巴结核
 慢性肾脏疾病（CKD）三期及以上
 恶性肿瘤
 甲状腺功能亢进
 重症肌无力
 精神分裂症
 甲状腺功能低下
 系统性红斑狼疮
 类风湿性关节炎
 伴多发骨折的严重骨质疏松症

    二、大连市内各补助病种检诊安排

【表1】：高血压、糖尿病检诊安排列表

【表2】：其他病种的检诊医院、检诊时间安排列表

三、区市县检诊安排

检诊时间：初检工作10月14日前结束。全市统一标准、统一流程。各区市县具体的组织安排由所属地经办机构发布详细通知。

检诊医院：由各区市县中心（或人民）医院、开发区医院、保税区医院分别负责所属区域慢性病患者（除传染病和精神病）的初检认定。
传染病和精神病由各区市县结核病防治所、大连结核病分院、解放军215医院、各区市县精神病医院负责所属区域患者的检诊认定。各区市县无专科医院由各地中心医院负责检诊认定。

四、参检须知
（一）参检时间及检诊医院
所有参检人须严格按公布的所属街道检诊时间及指定医院参加检诊认定。
（二）检诊需提供材料
携带证件：参检人员需持本人身份证、医疗保险卡（或社保卡）、证。
填写认定表：准确填写姓名、保号、申请病种，准确填写联系电话，以便于检诊结果的发布及复检安排。
提供病历资料：提供既往在市属以上医院就医时保留的有确诊意义的相关病历材料。【提示：可作为检诊认定参考依据的病历材料要求：1、必须是原件或加盖医院病案室印章的复印件；2、既往市属以上医院就医的有确诊意义的检查、化验材料；3、住院材料要包括出院小结以及住院时与确诊相关的检查化验报告单、病理报告单等】。
（三）特殊情况人员安排
1、瘫痪在床或在医院住院无法行动的患者可由家属持医疗保险卡（或社保卡）、证及既往住院的出院小结及慢性病相关的检查、化验资料（提供复印件的，需加盖医院印章）到医院申请另行安排检诊。
2、各区市县居住大连市内或大连市内居住各区市县可就近参检。
3、大连市行政区域外异地居住的患慢性病参保人员必须回本市指定的检诊医院参加统一检诊。

五、检诊认定结果的发布、查询

市医保中心将在2015年1月1日发布检诊结果。
参检人员可在大连市行政区域内所有可刷医疗保险卡（或社保卡）的医疗机构和药店查询检诊结果。

六、复检安排

初检结束后，市医保中心将通过计算机自动比对既往就医情况，选取部分初检合格人员进行复检。同时，安排往年被举报、被质疑的享受待遇人员进行复检。需参加复检人员，拒绝参加复检或复检不合格的，取消补助资格。

七、就医及结算

门诊慢性病实行定点就医，刷卡直接结算办法。
检诊合格人员须自行选择一所医疗单位定点就医。每年1月份可变更一次。选择和变更定点，直接到自主选定的定点办理，由定点单位负责登记签字并上传信息。
慢性病患者在定点门诊就医或购药时，需持IC卡（或社保卡）、《慢性病门诊购药手册》挂号，由定点单位负责做好诊疗情况记录。发生的符合政策规定用于治疗慢性病的门诊费用可持卡结算。
附件：    1．《检诊期间市医保中心及市内各医院咨询电话》
2．《高血压、糖尿病等几种常见慢性病检诊认定标准》
【附件1】检诊期间医保中心及各医院咨询电话
医保中心咨询电话： 88857000。
各医院检诊咨询电话：
中心医院（北院6号楼2楼俱乐部）：84412001-8855；
第二人民医院：  83637104；
大连大学附属新华医院： 84369774；
大连大学附属中山医院（新门诊部二楼内科门诊）62893039；
市友谊医院民生分部(中山区万云巷7号,33中学对面,403、506、707、712、201民主广场站)：82828388-8111; 
大连市口腔医院： 84651367；
大连市皮肤病医院： 39878678；
大连市结核病医院： 39547993
第六人民医院：39728613、39728777、39728501、39728775       
【附件2】高血压、糖尿病等几种常见慢性病检诊认定标准
一、高血压（重度）

指血压达到重度高血压的诊断水平，有高血压所致的心、脑、肾、眼底损害，且伴有功能代偿不全一项或一项以上；或有重度高血压病史，经治疗，未达到重度高血压诊断水平，但有高血压所致的心、脑、肾、眼底损害一项。
【检诊标准】

（一）符合重度高血压的诊断标准：
收缩压≥24Kpa（180mmHg）或舒张压≥14.6Kpa（110mmHg）。
（二）合并心、脑、肾、眼底损害：
1、心脏损害程度：合并心力衰竭二度以上，且心脏超声检查中至少具备以下一项异常：左房内径≥40mm；或左室内径大于55mm（男）或50mm（女）；或左室肥厚（大于12mm厚度）；或左室射血分数小于50%。
2、脑损害程度：合并脑出血、脑梗塞（腔隙性脑梗塞除外）。
注： 判断腔隙性梗塞标准：梗塞部位(脑干梗塞除外)直径＜37.5px；
3、肾脏损害程度：血肌酐检测结果达到肾损害代偿期程度；或肾小球滤过率（GFR）小于90ML/MIN。
4、眼底损害程度：眼底出血或棉絮状渗出（新、旧病灶）。
5、主动脉夹层动脉瘤：（提供既往住院确诊的系统检查的病历资料留存）
本病必检项目：测血压【注：同时需提供既往二级以上医院的门诊病历或既往住院病史资料留存：】。
其他选检项目：心脏彩超、超声心动、肾功、眼底检查、CT等。
二、糖尿病

指符合糖尿病诊断标准，且具有心、脑、肾、眼底损害一项。
【检诊标准】

（一） 符合糖尿病诊断标准：
   1、空腹血糖（静脉血）﹥7.0mmol/L（140mg）或餐后血糖（静脉血）值﹥11.1mmol/L（200mg）。
2、糖化血红蛋白检测异常。﹥6.0
（二）合并心、脑、肾、眼底损害：
 1、合并心脏损害（下列情形之一）：
① 陈旧性心梗病史（提供既往住院确诊的病历）；
② 有冠心病、心绞痛病史：
A. 经检查达到下列情形之一者：
a.心电图示ST-T段下移≥0.1mv；
b.T波呈低平或双向、倒置。
B.提供既往住院确诊的病历材料核定符合下列情形之一者：
a.冠脉造影结果有≥70%的狭窄；
       b. 经皮冠状动脉介入治疗或外科搭桥术后。
③ 具有严重心律失常，经检查达到下列情形之一者：
a.Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞，且Ⅰ、Ⅱ型（A：V为3：1或2：1以上）；b、房颤；   c、室早成对、多源、短阵室速；   d、室上速。
④ 心衰二度以上，且心脏超声检查中至少具备以下一项异常：左房内径≥40mm；或左室内径大于55mm（男）或50mm（女）；或左室肥厚（大于12mm厚度）；或左室射血分数小于50%。
2、合并脑损害：合并脑出血、脑梗塞（腔隙性梗塞除外）
注： 判断腔隙性梗塞标准：梗塞部位(脑干梗塞除外)直径＜37.5px；
3、合并肾损害：血、尿检查化验，下列情形中其中一项异常。
（1）尿微量白蛋白/肌酐大于300；
（2）血肌酐检测结果超出检诊医院正常参考值范围；
（3）肾小球滤过率（GFR）小于90ML/MIN。
4、合并眼底损害
糖尿病眼底改变IV期以上者。
5、合并糖尿病足（末梢神经炎除外）：主要指出现足部皮肤溃疡、肢端坏疽等病变。足片示：骨质改变征象者，如病灶痊愈，多普勒查下肢动脉结构及功能异常者。
本病必检项目：血糖、糖化血红蛋白。【注：同时需提供既往二级以上医院的门诊病历和化验单或既往住院病史资料留存：】。
其他选检项目：尿微量白蛋白、眼底、心电图、心脏彩超、超声心动、肾功、多普勒检查、CT等。
三、类风湿性关节炎（活动期）

【诊断标准】
1. 关节肿胀呈菱形≥3个或伸关节畸形。可见尺偏畸形，“鹅颈”畸形，“纽扣花”畸形等。近端指间关节、掌指关节或腕关节表现为对称性关节炎。还可合并颞、颌、肘关节、膝关节、踝关节、趾关节等关节炎。
2. 放射学改变Ⅱ期以上者
Ⅱ期：骨质疏松，有轻度关节面下骨质侵蚀或破坏，关节间隙轻度狭窄。
Ⅲ期：关节面下明显的骨质侵蚀和破坏，关节间隙明显狭窄，关节半脱位畸形。
Ⅳ期：上述改变合并有关节纤维性或骨性强直。
3. 血沉（魏氏法）≥28mm/h                      
4. C反应蛋白（CRP）≥20ug/ml
5. 类风湿因子超过正常上限3倍以上。
以上必查项目：X线摄片、化验血沉、C反应蛋白、类风湿因子
【检诊标准】

1. 符合1、2条，现场查3、4、5正常，但既往有3、4、5中二项阳性，为类风湿稳定期合格。
2. 符合1条，且3、4、5中二条阳性，但2条无改变，为类风湿活动期合格。
四、下肢静脉曲张

【诊断标准】
1．下肢浅静脉迂曲扩张，可伴肿胀、疼痛。
2．可有静脉疾病导致的皮肤红肿、溃烂。
3．下肢彩超或造影检查可见静脉容积扩大静脉瓣血流倒流现象。
【检诊标准】
符合以上3项诊断标准（3条均必备）可认定。
五、恶性肿瘤
【检诊标准】
1. 凭在二、三级医院或专科医院住院治疗（手术或保守）的出院小结；病理学或细胞学结果（原件或加盖病案室印章的复印件），经检诊医生认定符合标准可认定。
2. 因病情或身体情况不能取得病理学或细胞学诊断的病人，可根据临床表现，影像学资料及肿瘤标记物等资料，凭二、三级（或区市县二级）医院或专科医院出院小结、放化疗病志及相关检查结果原件（化验单、影像学片子及报告，或病理学、细胞学结果）认定。
3. 10年以上无复发的不予认定(时间计算以确诊的住院资料中的出院日期为准；10年期满复发患者需提供复发住院的相关检查资料重新认定)。
4. 基底细胞癌、原位癌等无需后续治疗的恶性肿瘤不予认定。