不得了！这个乳腺癌分型进步好快，以前很凶险，现在很多患者都治愈了……

宋晨教授

为什么HER2阳性乳腺癌曾被认为是“最凶险”的亚型？

李曼教授

HER2阳性乳腺癌之所以曾被视为高危类型，核心在于其驱动基因——HER2的过度表达或扩增。这种异常激活会持续刺激肿瘤细胞快速增殖，导致疾病进展更快、侵袭性更强。同时，这类患者对传统化疗或内分泌治疗的敏感性较低，更容易发生淋巴结转移及肺、肝、骨甚至脑等远处器官的血行转移，因此预后相对较差。

宋晨教授

那为何如今HER2阳性乳腺癌又被称为“可治愈”的亚型？

李曼教授

这要归功于靶向治疗的革命性突破。1998年，曲妥珠单抗上市，成为首个针对HER2的靶向药，使早期HER2阳性乳腺癌患者的复发风险降低约50%，死亡风险下降30%^[1]。此后，帕妥珠单抗与曲妥珠单抗组成“双靶”方案，进一步提升疗效；小分子酪氨酸激酶抑制剂（如吡咯替尼、奈拉替尼）为耐药患者提供新选择；而抗体偶联药物（ADC），如T-DM1和德曲妥珠单抗（DS-8201/T-DXd），更被誉为“魔法子弹”，实现精准杀伤^[2]。

如今，HER2阳性乳腺癌已形成覆盖新辅助、辅助、强化辅助到晚期治疗的全周期管理策略，五年乃至十年生存率显著提高，真正迈向“可治愈”时代。

李曼教授

术后康复阶段，HER2阳性患者应如何进行长期管理？

宋晨教授

康复期管理重在“防复发、促康复、稳心理”。

首先，规范定期复查至关重要。术后前两年每3–4个月复查一次（含胸部CT、腹部超声、骨扫描、必要时脑MRI）；2–5年每半年一次；5年后每年一次。HER2阳性患者脑转移风险较高，建议根据情况定期评估脑部情况。

其次，则是居家自我监测，患者应做好自身健康的第一责任人。若要做好这一点，首先需及时察觉身体发出的报警信号。例如，手术侧胸壁出现无痛性结节，腋窝、锁骨上出现肿大结节等情况；保乳术后乳腺出现橘皮样改变、红肿溃烂等，亦是警示信号。此外，若出现持续性干咳、胸痛胸闷、气短等症状，需警惕是否发生肺转移；若出现持续性固定部位骨痛，尤其夜间发作明显，或有无诱因骨折情况，需考虑是否出现骨转移；若出现持续性或逐渐加重的头痛，伴有恶心呕吐、肢体活动不灵、麻木、视物不清等症状，需警惕是否出现脑转移，特别是 HER2 阳性的乳腺癌患者，其脑转移发病率相对其他亚型更高，因此脑部检查尤为重要。

最后，心理重建同样关键。鼓励患者与病友交流、寻求专业心理支持，并逐步恢复社会活动与兴趣爱好，提升生活幸福感。抗癌不仅是身体的战斗，更是心灵的修行。

患者提问

宋晨教授

他莫昔芬与托瑞米芬同属SERM类药物，均可能引起子宫内膜增厚或肌瘤增长，但托瑞米芬相关风险略低^[3]。鉴于您属高危复发人群（年轻、淋巴结阳性），建议联合卵巢功能抑制（OFS），再搭配内分泌药物。此时可选择：OFS+他莫昔芬/托瑞米芬，或OFS+芳香化酶抑制剂（如依西美坦）。

后者对子宫影响更小，安全性更优，是更推荐的方案，但具体的情况还是要结合你的治疗，跟主治医生讨论。

患者提问

60岁，三阳性乳腺癌，2020年复发后接受2年双靶治疗，现用他莫昔芬，但医生建议换用来曲唑。担心严重骨质疏松加重，且ER/PR表达弱（10%/5%），是否还需内分泌治疗？选哪种药更好？

李曼教授

首先需要明确：只要ER或PR表达≥1%，就属于激素受体阳性，内分泌治疗就是必要的，哪怕表达水平较低。您ER 10%、PR 5%，完全符合内分泌治疗指征。

其次，关于药物选择：他莫昔芬适用于绝经前或围绝经期女性，但60岁通常已绝经，此时芳香化酶抑制剂（AI）如来曲唑、阿那曲唑、依西美坦才是首选，因其疗效优于他莫昔芬^[2]。

AI确实可能加速骨量流失，但骨质疏松并非不可控。关键在于“防治结合”：建议同步使用骨保护剂（如唑来膦酸或地舒单抗），每6个月一次，并补充钙+维生素D、适度晒太阳、规律运动。相比乳腺癌复发风险，骨健康问题更容易管理。

因此，不应因骨质疏松而放弃更有效的AI治疗。建议您在乳腺科与骨科/内分泌科医生共同指导下，制定“抗癌+护骨”一体化方案。

患者提问

71岁，术后病理示ER 80%、PR <1%、HER2++（FISH扩增）、Ki-67 40%，行TCH方案（白蛋白紫杉醇+卡铂+曲妥珠单抗），术后25天出现积液，抽液30ml，现用弹力绷带。是否继续？康复活动何时开始？

李曼教授

术后积液（血清肿）在乳腺癌手术后非常常见，尤其在腋窝淋巴结清扫或前哨活检后。其形成原因包括：淋巴管/血管损伤后液体渗出；过早活动导致局部压力变化；饮食中汤水过多，增加体液负荷。

建议：继续使用弹力绷带加压塑形；控制汤水摄入，避免高汤、大量饮水；上肢康复训练建议术后21天后再开始，循序渐进，避免剧烈动作。

患者提问

白蛋白结合紫杉醇采用1、8天分次给药 vs 单次给药，哪种更好？

宋晨教授

两种方式各有优劣：

患者提问

三阳型乳腺癌患者在化疗/靶向治疗期间，饮食和用药有哪些注意事项？

宋晨教授

患者提问

内分泌治疗需补钙，但服用钙片后出现胆结石和泌尿系结石，还有其他补钙方式吗？

李曼教授

钙剂种类不同，结石风险也不同。碳酸钙需胃酸帮助吸收，空腹服用易形成结晶，确实可能增加结石风险。

建议您：改用柠檬酸钙或氨基酸螯合钙（如聚氨酸钙），这类钙剂水溶性好，不易形成沉淀；随餐服用，避免空腹；同时补充维生素D、多饮水、适度晒太阳。

若已存在骨质疏松，优先使用唑来膦酸或地舒单抗，它们不仅能抑制破骨细胞，还能减少骨折风险，比单纯补钙更有效。

Q10

患者提问

初诊即肝+锁骨上转移（IV期），经THP方案达完全病理缓解（pCR），术后双靶+卡培他滨维持近5年，目前检查正常，医生建议停卡培他滨，但不敢停，怎么办？

李曼教授

HER2阳性晚期乳腺癌能达到完全缓解并长期无病生存的比例约为15–20%^[3]。目前国际上尚无证据支持卡培他滨需无限期使用。长期用药不仅增加手足综合征、腹泻等副作用，还可能影响生活质量。

若已稳定用药5年且无复发迹象，可考虑停药，转为密切随访。长期用药可能带来累积毒性，适时停药反而是科学选择。后续可通过运动、营养、心理调节增强免疫力。

停药后应密切随访（每3个月复查），一旦复发，仍有多种后线药物可用（如DS-8201、TKI等）。与其长期承受药物毒性，不如在医生监护下“观察等待”，把身体状态调整到最佳。

Q11

患者提问

HER2阳性（两阴一阳），肝骨转移，使用DS-8201效果好，但近期癌胚抗原（CEA）升高，肝脏病灶轻微增大，是否耐药？下一步怎么办？

宋晨教授

CEA持续升高+影像学进展，提示疾病进展，DS-8201可能已产生耐药。下一步建议：

• 全面评估既往治疗史：是否用过曲妥珠、帕妥珠、T-DM1、TKI等？避免重复无效方案。

• 考虑换用其他机制药物：吡咯替尼 + 卡培他滨：国内常用，对脑转移也有一定穿透力。

• RC48（维迪西妥单抗）：国产ADC，对HER2低表达及肝转移患者显示良好活性^[4]。

有条件可做基因检测：约30% HER2阳性患者存在PIK3CA、PTEN缺失或HER2旁路激活，这些可能是耐药原因。若检出PIK3CA突变，未来可考虑联合PI3K抑制剂（如alpelisib）。

HER2阳性乳腺癌的治疗已迈入精准化、个体化的新时代。希望通过本期【觅友·曼曼聊】的分享，大家能更清晰地认识自己的病情，在抗癌路上走得更稳、更远、更好~姐妹们可以添加健管师，想要提问给我们健管师留言哦！

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