2025 ESMO转移性乳腺癌指南中HR阳性/HER2阴性亚型治疗策略解析

小五

来源:觅健 2025-10-19 00:07:25

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关键词：化疗氟维司群复发III期曲妥珠单抗

分层论治，精准突破：2025 ESMO转移性乳腺癌指南中HR阳性/HER2阴性亚型治疗策略解析

医脉通

2025年10月15日 18:33

北京

前言近期，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）于Annals of Oncology发布了转移性乳腺癌（MBC）临床实践指南系统治疗更新1。激素受体（HR）阳性/人表皮生长因子受体2（HER2）阴性作为最常见的MBC亚型，《ESMO转移性乳腺癌指南》2围绕其临床异质性（内分泌敏感性、疾病进展状态、器官功能风险）与生物学异质性（基因突变状态），构建了覆盖全病程的分层治疗体系。本文聚焦该亚型的治疗核心推荐，梳理一线治疗、疾病进展后治疗及特殊场景治疗的完整路径，为临床实践提供清晰指导。固定布局

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一线治疗：以内分泌敏感性为核心分层，锁定靶向联合核心方案

HR阳性/HER2阴性MBC一线治疗的核心逻辑是“内分泌敏感性分层+生物标志物指导”，指南划分三类临床场景，为每类场景提供对应的治疗策略。

► 内分泌敏感/未治疗人群：芳香化酶抑制剂（AI）+CDK4/6抑制剂为标准

此类人群定义为“初发转移性乳腺癌（de novo MBC）”或“早期乳腺癌术后辅助内分泌治疗（ET）结束＞12个月复发”，指南推荐以“AI+CDK4/6抑制剂”为核心方案。

图1. 内分泌敏感/未治疗人群推荐一线治疗路径2

► 内分泌耐药人群：PIK3CA突变状态主导方案选择

此类人群定义为“早期乳腺癌术后辅助ET期间复发”或“辅助ET结束≤12个月复发”，指南推荐先检测PIK3CA状态（证据等级I，推荐级别A），再依据PIK3CA突变状态制定差异化方案，同时保留经典联合方案选项。

图2. 内分泌耐药人群推荐一线治疗路径2

► 内脏危象人群：快速控制病情为核心，化疗与ADC药物互补

此类人群表现为“即将发生器官衰竭（内脏危象）”，指南推荐以“化疗优先，ADC药物补充”为原则。

图3. 内脏危象人群推荐一线治疗路径2

► HR阳性/HER2阴性MBC一线治疗方案2

注：T-DXd：德曲妥珠单抗

不同HR阳性/HER2阴性MBC患者对ET的响应存在显著差异，指南以内分泌敏感性与治疗靶点等作为分层维度，划分三类临床场景并匹配一线治疗方案，兼顾标准疗效与实践灵活性，精准匹配治疗需求：

对于内分泌敏感/未治疗人群，因其肿瘤仍保留对ET的响应能力，“AI+CDK4/6抑制剂”成为标准方案。经PALOMA-23、MONALEESA-24和MONARCH-35研究等III期研究验证，AI+CDK4/6抑制剂联合方案较单药AI能显著延长患者中位无进展生存期（PFS），且ESMO-MCBS评分提示其“高临床获益”。而当CDK4/6抑制剂不可及等特殊情况出现时，可“先单药ET再序贯氟维司群+CDK4/6抑制剂”，适配药物可及性差异，避免治疗中断。

对于内分泌耐药人群，指南优先推荐检测PIK3CA状态，以靶向耐药驱动基因。PIK3CA是该亚型中最常见的突变基因之一，其突变可使PI3K/AKT/mTOR通路异常激活，促进肿瘤细胞的生长和抗凋亡能力，导致乳腺癌ET耐药。III期INAVO120研究显示，“氟维司群+哌柏西利+伊那利塞”三联方案通过“雌激素受体降解+PI3Kα抑制+CDK4/6抑制”三通路阻断逆转耐药6，因此可作为PIK3CA突变患者的优先选择。

针对内脏危象人群，指南推荐采用化疗或ADC方案治疗。化疗药物起效较快，能快速缓解器官压迫、挽救功能；而肿瘤负荷高者可联用贝伐珠单抗增强疗效。

疾病进展后治疗：双路径分层，兼顾内分泌潜力与新型药物应用

HR阳性/HER2阴性MBC发生疾病进展（PD）后的治疗路径，分为“适合ET±靶向治疗（TT）”与“不适合ET±TT”两类，每类路径均结合患者及疾病特征、生物标志物状态与既往治疗史，提供相应的推荐方案。

► 适合ET±TT人群：基于生物标志物匹配靶向方案，明确无靶点时的备选策略

此类人群治疗推荐以“生物标志物指导靶向联合”为核心：

图4. PD后“适合ET±TT”患者治疗路径2

► 不适合ET±TT人群：化疗与ADC药物分场景推荐，明确HER2低表达/超低表达人群方案

此类人群治疗推荐以“化疗为基础，ADC药物为重要补充”：

图5. PD后“不适合ET±TT”患者治疗路径2

► HR阳性/HER2阴性MBC疾病进展后治疗方案2

注：T-DXd：德曲妥珠单抗；SG：戈沙妥珠单抗；Dato-DXd：德达博妥单抗

指南创新性引入“适合ET±TT”与“不适合ET±TT”两类路径，用于指导PD后的治疗选择，核心依据患者及疾病特征（如既往基于ET方案的疾病进展时间，time to PD），精准判定从ET方案转换至非ET方案的最佳时机，确保治疗决策贴合个体病情差异。

适合ET±TT人群需结合既往ET疗效（如PFS时长）与疾病状态（进展缓慢、无症状）综合判定，治疗以“生物标志物指导靶向联合”为核心：基于CAPItello-291研究7证据，携带一种或多种PIK3CA/AKT1/PTEN改变者推荐“氟维司群+卡匹色替”方案，通过AKT抑制阻断耐药通路，显著延长患者PFS；ESR1突变者优先选用Elacestrant，针对性降解雌激素受体，从而抑制雌激素依赖性肿瘤细胞的增殖8；胚系BRCA1/2/PALB2突变者采用PARP抑制剂，利用“合成致死”效应靶向DNA修复缺陷；无明确靶点者可选择更换ET±CDK4/6抑制剂、依西美坦+依维莫司等方案，平衡疗效与耐受性。

不适合ET±TT的人群，多表现为疾病快速进展（如PFS短）、症状明显，ET获益有限。对于未接受过MBC阶段化疗者，以化疗为基础，肿瘤负荷高者可联用贝伐珠单抗增强疗效；对于接受过1-2线化疗者，HER2低表达人群仍可使用T-DXd，非此类人群用SG、Dato-DXd等Trop-2靶向ADC，借助精准靶向肿瘤细胞发挥作用；此外，对于HER2低表达且辅助化疗后快速进展的患者，可跨线使用T-DXd，若T-DXd治疗进展，序贯SG，针对不同靶点以克服交叉耐药，为患者带来持续治疗获益9。

小结

《ESMO转移性乳腺癌指南》进一步完善了HR阳性/HER2阴性MBC“分层论治、精准靶向”的体系：需先通过“内分泌敏感性+器官功能状态”划分治疗场景，再结合“PIK3CA/ESR1/BRCA等基因突变状态”选择具体方案，同时关注药物可及性与患者耐受性。未来，随着更多生物标志物的发现与新型药物的研发，该亚型的治疗将更加精准化，为患者带来更贴合个体需求的治疗选择。

参考资料：[1] Trapani D,et al. Ann Oncol. 2025 Aug 12. DOI:10.1016/j.annonc.2025.07.017[2] https://www.esmo.org/guidelines/living-guidelines/esmo-living-guideline-metastatic-breast-cancer/hr-positive-her2-negative-metastatic-breast-cancer[3] Slamon DJ, et al. J Clin Oncol. 2024 Jan 22:JCO2300137. doi: 10.1200/JCO.23.00137.[4] Hortobagyi GN, et al. Ann Oncol. 2018; 29(7): 1541-1547.[5] Johnston S. NPJ Breast Cancer. 2019 Jan 17;5:5.[6] Turner NC, et al. N Engl J Med. 2024;391(17):1584-1596. doi:10.1056/NEJMoa2404625[7] Turner NC, et al. N Engl J Med. 2023;388(22):2058-2070.[8] Bidard FC, et al. J Clin Oncol. 2022;40(28):3246-3256. doi:10.1200/JCO.22.00338 [9] Huppert, L.A., et al. npj Breast Cancer 11, 34 (2025).

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