乳腺癌患者不容忽视的骨质疏松管理！

小五

来源:觅健 2025-05-29 09:46:28

199阅读

关键词：骨质疏松内分泌治疗

乳腺癌患者不容忽视的骨质疏松管理！

原创

奔跑的医生

甲乳驿站

2020年03月26日 06:18

骨质疏松是全球重要的健康问题，老年人容易发生骨质疏松是众所周知的，但对于绝经后或使用芳香化酶抑制剂或使用卵巢功能抑制剂的乳腺癌患者，即使是年轻的绝经前乳腺癌患者，可能长期处于骨质疏松状态而并未引起重视。骨质疏松引起的髋骨和脊柱骨折等骨相关事件发生率高，死亡率、致残率高。随着全身治疗的进展，目前大多数乳腺癌患者可以长期生存，很多患者需要长期进行内分泌治疗、卵巢功能抑制治疗、及绝经后状态，这些都可能导致骨质疏松。如何正确的管理这些患者，下面将给大家详细讲解！

乳腺癌患者骨质疏松发生的原因

骨质疏松是骨平衡的问题，尽管骨是坚硬的，但在细胞水平，人体无时无刻不在进行着成骨和破骨，这一过程叫骨重塑，骨破坏由破骨细胞完成，骨生成由成骨细胞完成，二者的平衡维持着骨质的硬度和结构，而维持骨平衡的关键因素就是雌激素，雌激素可促进成骨。乳腺癌患者容易发生骨质疏松主要有以下原因：

第一：绝经前女性的雌激素水平是绝经后的100余倍，影响雌激素水平的主要因素是月经周期，即卵巢的生理活动，绝经后女性的卵巢功能衰竭，肾上腺分泌的雄激素成为雌激素的主要来源，但产量有限，因此容易导致骨质疏松。

第二：肾上腺分泌的雄激素需要在芳香化酶的作用下才能转变成雌激素，而对于绝经后激素受体阳性乳腺癌患者，需要长期口服芳香化酶抑制（阿那曲唑、来曲唑、依西美坦，5-10年），进一步抑制了雄激素转变为雌激素的通道，因此这类乳腺癌患者更易导致骨质疏松。

第三：对于绝经前的激素受体阳性的高危乳腺癌患者，需要进行芳香化酶抑制剂或他莫昔芬联合卵巢功能抑制的强化内分泌治疗（OFS+AI/OFS+TAM），通过药物抑制了卵巢功能，骨丢失会在卵巢功能抑制的６个月后出现并且在12 个月之后加快。因此这类患者也容易发生骨质疏松。TEXT-SOFT研究显示，绝经前卵巢抑制联合他莫昔芬或AI 均会引起骨安全问题，其中联合他莫昔芬骨质疏松发生率为25.2％，骨折发生率为5.2％；联合AI 骨质疏松发生率为38.6％，骨折发生率为6.8％，两者没有显著差异。

乳腺癌患者发生骨质疏松的症状及诊断

骨质疏松的发生发展常常是不知不觉的，早期可无任何症状，部分患者会出现活动后轻微的骨痛而并未引起注意，当骨质疏松逐渐加重时，可出现一系列的表现，包括最常见的周身骨痛、背痛、腰腿痛及关节痛，严重时出现驼背、身高变矮、甚至骨折。

乳腺癌患者内分泌治疗期间骨质疏松的诊断主要依靠骨密度（bone mineral density，BMD）测定，中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019版）建议在药物使用过程中每12个月检测一次BMD，并进行BMD评分（T-score）：T-score小于-2.5，为骨质疏松，可开始使用双膦酸盐治疗；T-score为-2.5~-1.0，为骨量减低，给予维生素D和钙片治疗，并考虑使用双膦酸盐；T-score大于-1.0，为骨量正常，不推荐使用双膦酸盐。

乳腺癌患者骨质疏松的预防及治疗策略

绝经后乳腺癌患者与同龄健康女性相比，骨丢失进一步加速，骨折风险升高，使得病残率和死亡率增加。根据患者骨丢失和骨质疏松的不同风险分级，中国乳腺癌内分泌治疗多学科管理骨安全共识专家组推荐采取相应的预防和处理方法：

危险因素：（1）骨密度T值＜-1.5；（2）年龄＞65岁；（3）体质指数＜20kg/m2；（4）髋骨骨折家族史；（5）大于50岁有脆性骨折史；（6）口服糖皮质激素＞6个月；（7）吸烟（目前吸烟和有吸烟史）。

骨丢失和骨质疏松的预防和治疗主要包括以下几点：

（一）改善生活方式：推荐每日至少30min中等强度的运动，如步行、跑步；进食含钙丰富的食物；戒烟戒酒；特别注意防止跌倒和身体猛烈撞击。（二）补充钙和维生素D：绝经后女性应补充钙剂和维生素D以保持BMD。有研究显示，摄入高水平的钙剂可使骨质疏松发生风险降低20％，钙剂联合维生素Ｄ可使绝经后女性发生髋骨骨折的风险降低18％。我国营养学会推荐的成人每日钙（元素钙）摄入量为800mg，绝经后女性和老年人为1000mg，这是获得理想骨峰值、维持骨骼健康的适宜剂量。维生素Ｄ可以促进钙的吸收，对维持骨骼健康、保持肌力、改善平衡能力、降低骨折风险有益。维生素D用于治疗骨质疏松症时，剂量可为800-1200 IU/ｄ，当钙剂和维生素Ｄ与双膦酸盐联合应用时，钙剂的建议剂量为1200-1500mg/d，维生素D的建议剂量为400-800 IU/ｄ。（三）双磷酸盐的应用：双磷酸盐与骨骼羟磷灰石高亲和力结合，其特异性地结合到骨转换活跃的骨表面上，抑制破骨细胞的功能，从而抑制骨吸收。由于口服型双磷酸盐长期应用的依从性低，目前乳腺癌患者推荐的是静脉双磷酸盐，其中唑来膦酸最常用。应用唑来膦酸４mg，每６个月静脉注射1次，可以有效地预防和治疗AI相关的骨丢失。

使用双磷酸盐治疗骨质疏松的注意事项

（一）长期使用双磷酸盐有一定的肾毒性，静脉使用双膦酸盐时应定期监测肾功能，肾毒性风险推荐通过血清肌酐水平进行监测，确保患者的血肌酐清除率＞30ml/min。若肾功能出现减退，则酌情减少双膦酸盐剂量或暂停药物治疗。（二）老年患者具有更高的骨折风险，使用双膦酸盐的需求更大，但在治疗前要考虑高血压或糖尿病导致的肾损害以及合并用药带来的肾脏负担，此类患者应密切监测。

（三）在使用双膦酸盐时，还必须关注血清维生素D水平，当血清25-羟基维生素Ｄ＜25nmol/L时，患者可能发生持续性低钙血症，因此使用双膦酸盐时还应保证患者及时补充钙和维生素Ｄ。（四）双膦酸盐相关的下颌骨坏死罕见，绝大多数发生在恶性肿瘤患者长期应用双膦酸盐治疗以后，以及存在严重口腔健康问题的患者。因此，在进行静脉注射双膦酸盐前，应行预防性牙科干预，并且在使用双膦酸盐治疗期间，尽可能地避免进行牙科手术。

早期乳腺癌辅助双磷酸盐治疗对生存的改善价值

双磷酸盐主要用于防止骨质流失导致骨质疏松症，特别针对绝经后的女性。同时它还能抑制转移至骨组织的癌细胞活性，并且阻止癌细胞扩散，目前用于改善乳腺癌的生存率并降低骨转移癌的复发率。2015年，早期乳腺癌研究协作组（EBRTCG）开展了一项辅助双膦酸盐的Meta分析，纳入了18776名患者，其结果表明，辅助应用双膦酸盐可以显著降低绝经后乳腺癌患者的乳腺癌相关死亡率（HR, 0.82; 95% CI, 0.73-0.93）。因此，中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019版）也提出双膦酸盐类药物有抗肿瘤作用，多项临床研究及Meta分析结果，乳腺癌术后标准放疗、化疗、内分泌治疗基础上，加用双膦酸盐治疗对于绝经后患者可显著降低复发转移、远处转移和骨转移风险，且显著降低乳腺癌相关死亡风险。同时ASCO指南也推荐双膦酸盐可作为绝经后（包括绝经前使用卵巢功能抑制剂患者）乳腺癌术后辅助内分泌期间治疗用药。具体推荐用药用法为：唑来膦酸4 mg，静脉注射大于15 min，每6个月1次，持续3~5年；氯膦酸1600 mg口服，每日1次，持续2~3年。

总结

乳腺癌患者因药物治疗导致的骨量丢失和骨质疏松如不加重视会导致严重的健康问题，幸运的是，骨质疏松是可防可治的，定期进行骨密度检查，倡导健康的生活习惯，多运动，不抽烟酗酒，补充钙质和Vit D，遵医嘱使用双磷酸盐等措施都可减少骨丢失。对乳腺癌患者，最关键的要知晓雌激素水平下降有骨丢失风险，并评估是否存在这种风险或罹患骨质疏松，及时治疗骨质疏松，同时对于绝经后的患者，在化疗、内分泌治疗的基础上，加用双膦酸盐治疗可改善患者生存率。

参考文献：

[1]中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019版）.中国癌症杂志.2019;29(8):609-680.[2]绝经后早期乳腺癌芳香化酶抑制剂治疗相关的骨安全管理中国专家共识.中华肿瘤杂志.2015;37(7):554-558. [3]Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Adjuvantbisphosphonate treatment in early breast cancer: meta-analyses of individualpatient data from randomised trials. Lancet, 2015; 386:1353–61.

上一篇：来了

下一篇：膝盖

参与评论