关于《骨转移瘤手术指南》中不同部位骨转移手术治疗的要点分享

小五

来源:觅健 2025-04-30 14:54:56

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关键词：骨转移转移手术治疗

原创

脊柱介入视界

唯医

2025年04月22日 06:40

北京

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本文内容引自《骨转移瘤手术指南》

摘要：骨是转移性癌的常见部位，任何恶性肿瘤都可能转移至骨，25% ~30% 的病例以骨病变为恶性肿瘤的首发表现。随着医学技术的发展以及肿瘤患者整体生存期的延长，骨转移瘤的发病率呈递增趋势。《骨转移瘤手术指南》由中国抗癌协会骨肿瘤和转移瘤专业委员会组织编写，参考国内外研究成果，对骨转移瘤手术相关的临床问题进行总结。该指南针对不同部位的骨转移瘤提出了若干推荐意见，本文将相关内容整理如下：

脊柱骨转移的手术治疗手术目的：缓解疼痛、解除脊髓压迫、恢复脊柱稳定性、控制肿瘤局部进展，从而改善神经功能和提高生活质量，同时尽可能延长患者的生存时间。

手术方式：脊柱转移瘤的手术方式选择需综合考虑患者的全身状况、预期生存期、原发肿瘤类型、肿瘤累及范围及脊髓压迫程度等因素。常见的手术方式包括经皮椎体成形术或后凸成形术（适用于疼痛明显、无神经压迫的患者）、减压手术（针对脊髓压迫的病例）、脊柱肿瘤切除手术（适用于病变局限且预期生存期较长的患者）以及消融术（适用于病灶较小的肿瘤姑息治疗）等。具体手术方式的选择应结合患者的个体化需求，尽可能在改善症状的同时降低手术风险。

经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）和后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）：PVP、PKP属于微创手术，主要用于缓解由脊柱转移瘤引起的疼痛，特别适用于病变范围小、未导致明显脊髓压迫的患者。PVP通过C臂或CT引导下经皮穿刺，将骨水泥注入椎体，增强椎体的强度和稳定性。PKP还能通过扩张椎体恢复部分高度，进一步减轻疼痛和脊柱后凸畸形。PVP对疼痛缓解的效果显著，且手术风险较小，适用于无明显神经压迫、椎体后壁较为完整、椎弓根未被肿瘤累及且无严重椎体压缩的患者。此类患者可通过姑息性治疗，针对溶骨性骨转移导致的椎体破坏所引发的剧烈疼痛以及椎体病理性压缩性骨折进行干预。PVP和 PKP术后的患者也需进一步化疗、放疗等综合治疗。

减压手术：对于有脊髓或神经根压迫症状的患者，应尽早进行减压手术，以防止不可逆的神经损害。减压手术包括后路椎板切除内固定术、椎体部分切除减压等。后路椎板切除内固定术适用于只破坏后侧附件（WBB 分区10‑3 区）或进行姑息治疗的患者。减压手术的主要目的是通过去除转移瘤对脊髓的压迫，缓解神经症状并保留或恢复患者的神经功能。

脊柱肿瘤切除术：对于预期生存期较长、单一部位的脊柱骨转移患者，尤其是原发肿瘤控制良好的患者，完全切除转移瘤有可能延长生存期并减低局部复发的风险。脊柱肿瘤切除术分为全脊椎切除术（total en‑bloc spondylectomy，TES）和分离手术。TES的适应证为患者全身一般情况良好、预期寿命>6 个月、Tomita分型2~5型、孤立性脊柱转移性肿瘤且原发肿瘤病灶治疗有效的患者。TES损伤范围大，手术操作要求高，应谨慎选择。依据脊椎肿瘤的WBB分期系统，除了TES，相关的脊柱切除术式还包括椎体切除、矢状切除和椎弓切除。

消融术：这是近年来被用作脊柱转移瘤的微创治疗技术，其通过高温破坏肿瘤组织，达到缓解疼痛、减少肿瘤负荷、改善患者生活质量的目的。射频消融通过高频电流产生热效应来消融肿瘤组织，适用于局部病灶较小的脊柱转移瘤患者。其操作相对简单、创伤小、恢复快，可在短时间内缓解由于脊柱转移瘤引起的剧烈疼痛，同时减少肿瘤负荷，延缓病情进展。

在某些病例中，消融术可与其他治疗方式联合使用，如PVP或PKP。先行肿瘤组织消融，再进行椎体强化，可同时缓解疼痛、稳定脊柱，并减少肿瘤局部复发的风险。尤其对于溶骨性骨转移病灶，控制转移病灶的同时恢复骨结构的稳定性。在美国国家综合癌症网络癌痛指南中，局部消融现已成为无骨科急症时转移性骨痛的推荐治疗。此外，姑息性治疗中也可使用骨转移消融术代替手术，以保留承重骨的功能或防止其发生病理性骨折。而影像引导下的消融术，可以减轻疼痛和预防骨相关事件（skeletal‑related events，SREs），尤其是对于那些未充分镇痛、无不耐受效应的患者。这种多模式治疗策略有助于改善患者的生活质量和治疗效果。较多临床证据证实，射频消融可以应用于椎体骨转移，使患者获益。以美敦力OsteoCool™射频消融系统为例*，其可长期、持续、安全有效地缓解转移性椎体肿瘤患者疼痛症状，提升患者生活质量。一项前瞻性、多中心、大样本量开放标签研究对206例采用射频消融治疗的转移性骨肿瘤患者进行了长期随访，结果显示患者疼痛症状均显著缓解，生活质量均显著改善[1]。

*美敦力OsteoCool™射频消融系统是一款专注骨病灶的消融技术，Opus One研究[1]是一项上市后、单臂、前瞻性、开放标签研究。该研究在2017-2019年期间在全球16家中心进行，纳入了206例使用了该射频消融疗法的患者。这项研究是迄今为止样本量最大的关于射频消融技术在骨转移姑息治疗中有效性和安全性的研究。研究中患者平均年龄为63.7岁，其中89% 转移累及胸腰椎，9% 累及骨盆和骶骨。

接受该射频消融疗法的患者在所有随访中疼痛均得到缓解，起效时间早至术后3天，并在随访的12个月内持续维持。术后3天、1个月和12个月的随访中，有临床意义的疼痛缓解（定义为最严重疼痛评分相对于上一次随访下降至少2分）率分别为60% 、74% 和83% 。同时，患者生活质量得到持续提升。值得注意的是，患者是否接受放化疗并不影响该射频消融疗法的疗效。（证据等级：2b）

四肢骨转移的手术治疗手术目的：缓解疼痛，改善肢体功能，改善生活质量，延长生存时间。

手术方式：手术方式的选择应综合考虑患者一般情况、预期生存期、临床表现、原发肿瘤情况、病变部位及数量、局部骨质情况、病变周围软组织情况等。对于原发肿瘤已治愈或控制良好，单一部位骨转移的患者，可行转移灶的彻底切除，延长患者的生存期。对于多发骨转移患者，手术操作的目的是防止病理性骨折发生或恢复病理骨折的连续性，应选取坚固、有效的固定方式使患者在术后最短时间内恢复肢体功能，以利于后续的综合治疗。转移瘤的手术方式包括经皮骨水泥成形术、病灶刮除骨水泥填充内固定术、病灶切除假体重建术、截肢术等。

骨盆骨转移的手术治疗手术目的：缓解疼痛，重建骨盆稳定性，维持髋关节活动度，恢复下肢负重，改善生活质量。

手术方式：发生骨盆骨转移时，应首先评估患者的全身状况，其次考虑原发肿瘤的生物学行为、转移灶数量、病损范围及与周边重要脏器的关系、预估生存期和患者诉求等方面。与骨盆原发骨肿瘤不同，转移瘤的控制主要依靠放疗、化疗、抗转移药物、靶向治疗或激素等内科治疗。目前，骨盆转移瘤的外科治疗仍然面临许多问题，其中最重要的问题是手术适应证和手术时机的选择。与骨盆原发性肿瘤治疗不同，发生骨盆转移时，由于患者生存期相对较短，肿瘤的处理要求采用简单、迅速且稳定的方法进行。骨盆转移瘤的手术方式包括单纯病灶切除术、病灶刮除骨水泥填充术、病灶切除钉棒或假体重建术、经皮骨水泥骨成形术、微创介入治疗术、经皮中空螺钉“三脚架”髋臼支撑术、截肢或半骨盆切除术。

其他部位骨转移的手术治疗对于其他部位的骨转移包括躯体中轴骨中的肋骨、胸骨以及上肢带骨中的锁骨和肩胛骨，不同于原发骨肿瘤，这些部位发生骨转移多数情况无需手术干预，只有少数部分已发生病理性骨折或严重影响功能的病例存在手术治疗的报道。这些报道主要集中于孤立性肩胛骨骨转移转移的患者中，一旦广泛切除肩胛骨及周围肌肉可导致肩关节的不稳定和上肢肌肉力量丧失，常用的重建方式则包括如肱骨悬吊、假体置换、同种异体骨移植、体外照射再植入等。针对这些少数部位发生骨转移的患者的具体手术方式需个性化选择。

对消融术的展望骨转移是恶性肿瘤转移常见的部位之一，由于癌症患者的预期寿命延长，转移性骨癌的发病率也在增加。骨转移患者的治疗需要多学科协作，联合治疗。消融术作为骨肿瘤联合治疗中的重要手段，受到越来越多的关注。2019年发布的《脊柱转移瘤外科指南》[2]中提到，消融术主要用于缓解癌性疼痛，常与经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术联合应用(证据等级3级)。在2019年发布的《四肢骨转移瘤外科治疗指南》[3]中提到，物理消融技术（如射频消融）可以减少手术中的肿瘤细胞播散和术中出血量(2级推荐)。美国疼痛与神经科学学会在2021年发表的癌痛介入疗法管理的指南[4]中，提到射频消融(无论是否使用骨水泥增强)适用于治疗脊柱肿瘤引起的严重背痛，已被证明是一种安全有效的缓解脊柱转移疼痛的疗法(证据等级1-2，B级推荐)。随着消融技术的不断进步和患者对微创治疗的需求的提高，相信消融术将成为骨转移治疗的重要组成部分，为患者提供更为个性化和有效的治疗选择。参考文献：Levy J, David E, Hopkins T, et al. Radiofrequency Ablation Provides Rapid and Durable Pain Relief for the Palliative Treatment of Lytic Bone Metastases Independent of Radiation Therapy: Final Results from the OsteoCool Tumor Ablation Post-Market Study. Cardiovasc Intervent Radiol. 2023;46(5):600-609. 中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组. 脊柱转移瘤外科治疗指南[J]. 中华骨科杂志,2019,39(12):717-726.中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组. 四肢骨转移瘤外科治疗指南[J]. 中华骨科杂志,2019,39(24):1485-1495.Aman MM, Mahmoud A, Deer T, et al. The American Society of Pain and Neuroscience (ASPN) Best Practices and Guidelines for the Interventional Management of Cancer-Associated Pain. J Pain Res. 2021;14:2139-2164.

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