内分泌治疗、化疗还是靶向治疗？医生解惑：哪种药物最适合你

来源:觅健 2024-12-07 19:00:00

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在前列腺癌的治疗过程中，觅友们常常会遇到关于药物选择和副作用管理的问题。例如，为什么别的患者的药物疗效显著，PSA水平在一个月内明显下降，骨痛症状也得到有效控制，而医生却不建议自己使用同样的药物呢？此外，当出现副作用时应如何应对？如果同时服用基础性疾病的药物，是否会引发药物间的相互作用？

带着这些疑问，觅健科普君特别邀请了上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科主任医师顾正勤教授 和 上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科主任医师谷宝军教授，为大家详细讲解用药相关知识。

在医生进行术后辅助决策时，关于药物选择方面，会考虑哪些因素？

顾正勤教授

前列腺癌在早期阶段通常被称为“懒癌”，其发展较为缓慢。通过手术治疗，患者往往能够达到根治的效果，生存时间甚至可能超过10年或15年以上。然而，在局限性条件下，当肿瘤尚未突破包膜时，根据病情的不同，可以将其分为低危、中危和高危三种情况，每种情况下的手术后病理结果会有所不同。例如，对于中高危患者，可能存在局部侵犯、淋巴结转移、精囊侵犯或切缘阳性等情况，这些因素可能会影响患者的根治效果。因此，在术后需要进行一定的辅助治疗。

常见的辅助治疗方法包括化疗和放疗。化疗可能会导致患者出现脱发等不良反应，而放疗则可能带来其他副作用，此外，还有一种特殊的治疗方法称为内分泌治疗。从发病机制来看，前列腺癌依赖于男性的雄激素生长，通过降低血液中的血清雄激素（睾酮）水平，可以使肿瘤细胞因缺乏营养而“饿死”，旨在从根本上抑制肿瘤的生长。

目前，内分泌治疗有两种主要途径。一种是通过手术或药物将血液中的血清雄激素水平降低，另一种则是使用抗雄激素药物，通过抑制体内雄激素的作用来达到控制肿瘤的目的。这两种方法都能够有效控制肿瘤的生长。

术后进行内分泌治疗可以帮助控制疾病的进展或复发；而对于一些高危患者，术前进行辅助治疗并在术后继续应用内分泌治疗，可以更好地控制疾病的发展。

目前，可供选择的内分泌治疗药物种类较多，特别是抗雄激素药物已经发展到了一代和二代。针对不同患者的具体情况，合理选择合适的药物，可以使治疗效果更加优化。

图片来源：摄图网

医生何时会考虑安排联合治疗方案？

谷宝军教授

前列腺癌化疗经过20多年的探索和临床实践验证，目前主要采用两种药物：多西他赛和以顺铂为代表的国内药物。然而，由于化疗需要通过静脉输液给药，可能会引起一些副作用，导致患者普遍对其存在抵触情绪。随着内分泌治疗的兴起，尤其是口服药物的出现，化疗的地位逐渐被放在了内分泌治疗之后。然而，在前列腺癌晚期患者的治疗中，化疗仍然占据着重要的地位。

对于一些高危、局部高危或非局部进展的前列腺癌患者，即恶性程度较高且已经侵犯到前列腺外但尚未发生远处转移的情况，可以在手术前进行六个疗程的新辅助化疗，使用多西他赛来缩小肿瘤体积，为手术创造更有利的条件，减少手术损伤和并发症的发生。此外，对于晚期患者在内分泌治疗后出现耐药的情况下，可以采用化疗与内分泌治疗药物联合使用的方法，但需根据患者的具体情况评估其能否承受同时使用两种药物的负担。

目前，达罗他胺与多西他赛的联合应用在国际上的临床试验中已被证实有效。而对于存在同源重组缺陷的患者，则可考虑使用铂类化疗药物。从临床实践来看，相对于其他肿瘤的治疗，前列腺癌化疗的副作用相对较小，大部分患者都能够耐受。

因此，当患者需要接受化疗时，不应过度担忧其副作用。实际上，这些药物在临床上相对较为安全。

目前，一代和二代抗雄药物为患者带来哪些疗效和用药安全上的获益？

顾正勤教授

自数年前起，一代抗雄药物如氟他胺和比卡鲁胺等已被广泛应用于临床，这些药物在当前的临床实践中仍然占据着重要的地位。

相较于一代药物，二代抗雄药物的选择更加多样化。目前市场上有三种进口药物：达罗他胺、阿帕他胺和恩杂鲁胺；同时，最新的国产药物瑞维鲁胺也已上市。

在使用二代抗雄药物时，需要综合考虑多个因素。首先是药物的疗效与安全性，其次是药物的可及性，即患者能否顺利获取所需药物。此外，医保政策也是重要考量之一。无论是一代还是二代抗雄药物，均有部分适应症被纳入医保范围。

一代与二代抗雄药物之间存在明显差异。一代药物的主要作用机制是通过阻断雄激素受体来减少雄激素生成，进而发挥抗肿瘤效果，然而，在实际应用中，这类药物可能会引发一定的副作用。相比之下，二代药物具有更高的药物亲和力以及更强的抗肿瘤活性，对于伴有高血压、糖尿病等基础代谢疾病的老年人群，临床医生会依据患者的疾病阶段及个体差异，并考虑到潜在的药物相互作用，为其制定个性化的治疗方案。总之，选择合适的抗雄药物需基于对患者具体病情的全面评估。

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对于局部晚期或者转移性前列腺癌患者，放射性核素治疗作为极有效的治疗方式，是如何作用于肿瘤并发挥抗癌功效的？目前在临床上常用的放射性核素治疗药物有哪些？

谷宝军教授

关于前列腺癌的核素治疗，目前主要有两种药物：镥-177和镭-223。在国内，镭-223已经获得适应症批准，并可以正式应用于临床，该药物利用镭元素与钙元素同族的特点，在人体骨骼代谢过程中发挥作用。前列腺癌的骨转移通常表现为成骨性特征，即骨代谢非常活跃，需要大量的钙元素不断进入骨骼并参与新陈代谢，在这种情况下，镭元素可以替代钙元素，进入骨骼转移灶附近，并通过释放α射线来杀灭骨转移灶中的癌细胞。然而，镭-223仅对骨骼转移有效，对于内脏转移则无效。

另一种药物是镥-177，它通过放射β射线来杀伤肿瘤细胞。为了提高靶向性，镥-177被配以特异性表达于前列腺癌细胞表面的PSMA作为导航系统，从而能够精准地定位到肿瘤细胞附近或内部，并释放β射线进行杀伤。不过，目前镥-177在国内仍处于临床试验阶段，尚未获得临床应用的批准。

为什么靶向药物在使用前需做基因检测？目前是否存在新型靶向药物处于研发和临床实验过程中？

顾正勤教授

在进行内分泌治疗的过程中，肿瘤细胞初期可能对内分泌治疗表现出较高的敏感性，通过抗雄药物的介入，可以有效地控制肿瘤的生长。然而，随着治疗的进展，肿瘤细胞可能会发生变异，导致其基因特性发生变化，从而使得内分泌治疗的效果逐渐减弱。在这种情况下，需要进行基因检测，以确定患者在接受长期的内分泌治疗后是否存在同源重组修复基因或损伤修复基因改变，特别是BRCA1、BRCA2基因突变，就可以采用针对这些基因突变的靶向治疗药物，例如奥拉帕利。目前的临床研究表明，将靶向治疗与内分泌治疗相结合，能够取得较为理想的疗效。

此外，对于PTEN基因缺失的情况，目前也有PI3K或AKT抑制剂被应用于临床试验中。因此，针对不同个体患者的病情，应进行疾病分层，并根据基因检测的结果选择相应的治疗方案，以期延长患者的生存时间。

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在前列腺癌药物治疗过程中会出现哪些常见不良反应和副作用？又应如何做好副作用管理？

谷宝军教授

1. 内分泌治疗：也被称为去势治疗或ADT治疗。其作用机制在于尽可能降低睾酮水平，从而剥夺前列腺癌细胞的生长支持，导致其生长停滞、萎缩甚至死亡。然而，睾酮在男性身体代谢中起着至关重要的作用，对心血管功能和代谢功能具有重要影响。因此，降低睾酮水平的同时可能会引起一些不良反应。

最常见的不良反应包括疲乏和嗜睡，这是由于缺乏雄激素的作用所致。其次，患者可能会经历潮热，即突然感到非常热并出汗，这种感觉如同潮水般涌来。第三，患者的脂质代谢会受到影响，脂肪堆积导致体重增加，并伴随血脂升高，进而削弱心血管功能。与普通人相比，接受ADT治疗的患者发生心肌梗死和脑梗死的风险更高。因此，在日常生活中，应加强体育锻炼，以更好地控制代谢状况，避免治疗带来的副作用。

2. 新型内分泌治疗药物：在服用过程中也会出现副作用。例如，恩杂鲁胺可能导致中枢神经系统问题，表现为抽搐、癫痫发作以及疲劳等中枢系统相关的副作用；而阿帕他胺则更容易引发皮疹；瑞维鲁胺可能对肝功能造成损害。相比之下，达罗他胺的副作用较少，但也不能保证完全没有副作用。

3. 放射性核素药物：同样存在一定的副作用。这些药物不可避免地会对正常细胞造成放射性损伤，主要表现为骨髓抑制。此外，邻近器官组织也可能受到一定程度的损害。

4. 化疗：同样具有一些副作用，如骨髓抑制和胃肠道不适等。

总体而言，前列腺癌药物治疗的副作用并非像大家想象的那样可怕。不同个体对同一种药物的副作用表现形式可能存在差异。针对不同的副作用，应采取相应的措施进行处理。这包括个人护理以及寻求医生的帮助，对于患者来说，关键在于密切关注自身情况，及早发现并及时处理副作用。

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