从没有手术机会到pcr，我的降期手术之路！

“哎呀，你这已经没有手术机会了！”这是省人民医院专家看了我的ct片子后，说的第一句话。忐忑、担心、侥幸顿时变成了无比的悲伤和绝望，当天晚上嚎啕大哭了一场，现在回想起来依然是那么的难过。

2023年5月的一次新冠肺炎感染，查出肺部占位，确诊肺腺癌3a期，给38岁的人生来个一个惊天霹雳，从此开启了与疾病抗争之路。3a期是一个尴尬的分期，处于可切和不可切之间，我恰恰就是不可切的那一类。从确诊到无法手术，到靶向降期，到手术后PCR，这一路走来有不少的艰辛，也有很多的庆幸。

一、镇定下来，我一定要坚强

2023年5月23日，我这个从未阳过的“天选牧羊人”，终于病倒了，病毒来势汹汹，几天高烧不退，不得已住到医院。ct检查不仅发现肺部大面积感染，还发现了肺部占位，也就是俗称的肿瘤。6月8日，省人民医院petct显示：

“右肺上叶前段近肺门区见软组织团块影，呈浅分叶状,大小约3.6cm×2.5cm×3.0cm,放射性分布异常浓聚,SUVmax：13.3。纵隔（2R、4R区）及右侧肺门区见数枚肿大淋巴结影,较大者大小约2.1cm×1.3cm,放射性分布异常浓聚,SUVmax：3.9-10.5；余纵隔（4L、5区）另见数枚小淋巴结影，较大者大小约1.0cm×0.7cm，部分放射性分布轻度浓聚,SUVmax：2.9。”

报告判断，考虑恶性病变,肺癌伴淋巴结转移。后面，又安排穿刺，各种检查，前后半个月才确诊肺腺癌3a期。6月底才正式开始吃靶向药治疗，耽误了不少时间，跑了不少冤枉路，这固然有惊慌失措的原因，也有缺乏经验的问题。为此，总结了几条。首先，要勇敢面对疾病。大哭一场后，我反复告诉自己，吃五谷杂粮都会生病，现在医疗很发达，还有很多的治疗手段，不回避、不逃避，更不能坐以待毙，要迎难而上，配合检查治疗。其次，不能慌张失措，一定要把就医的思路理清楚，一线治疗方案决定生存期的长短，这是通过无数血泪教训总结的经验。如果ct发现肺部占位，有淋巴肿大，有条件的一定要做petct，如果预判暂时无法手术，即刻穿刺，进行病理检测（不要过于侥幸是良性），同时切片送基因检测公司。基因检测结果出来后，要根据情况，挂肿瘤科和胸外科问诊，不要只挂肿瘤科或者胸外科。在等待基因检测结果之前，不要急着治疗，这时就可以好好打听一下，找一个好的主治医生。同时整理好资料，做好大病医保申报等相关准备。

二、靶向治疗，肿瘤越来越小

“你还很年轻，身体素质也很好，对于你这一类的病人，我们要奔着治愈去努力，可以先通过治疗降期，再争取手术机会”。这是省人民医院肿瘤科医生和我的谈话。按照医生的安排，在省人民医做了穿刺病理，外送了基因检测，经过8天的焦急等待，不幸中的万幸，检出了alk突变。这个被称为“钻石突变”的致病基因，有一、二、三代多种靶向药，能够给患者带来很长的生存期，绝望中似乎又出现了一束光。问诊了武汉、南京、上海、北京等多位专家，给出的方案都是先吃靶向药缩瘤，再争取手术机会。有医生推荐一代克唑替尼，有医生推荐二代阿来替尼，有医生推荐三代洛拉替尼，在一知半解、自以为是的综合权衡之下，选择了二代靶向药阿来替尼。现在来看，随着去年以来陆续公布的临床数据和病友反馈，这个选择无疑是十分正确的。6月26日吃上了第一粒阿来替尼，吃药一周后皮疹、便秘、咳嗽、水肿等副作用不可避免的出现了，轮番轰炸，但在生死面前都是小事。7月21日复查，再次坚定了降期手术的信心。医生对比六月份ct后，主病灶明显缩小，由原来的3.5缩小到了1.8，长宽高都缩小了，病灶中间可见很明显的一个黑洞洞，医生说这是肿瘤坏死的表现。肺门和纵隔淋巴结消肿了，主治医生在电脑上还能看到一点，增强ct报告直接就没有报告。肺上仅剩一点炎症，一些小节节。8月27日，再次复查，从检查结果来看，肿瘤主病灶进一步缩小，因为已经是条索状，不好测量，ct报告上只用了缩小来描述。鉴于复查的良好结果，肿瘤科的主治医生没有收留我，直接把我转到了胸外科住院，安排手术评估。我在医生办公室，缠着主刀医生带的博士小姑娘帮忙仔细看ct影像，病灶从7月份的约2厘米，到本次约1.5厘米，而且还是个空心的。纵隔淋巴结也继续消退，只有一点影子。评估了检查结果，胸外科医生直接告诉我可以手术了，并且就安排在本周四或者五，把我下巴都快惊掉了，这么简单吗？不是要三轮会审，反复论证吗？本来期待手术的我又开始犹豫了，这段时间也在觅健和病友群中学了不少知识，吃药时间够不够？手术能否获益?手术方式是什么？是不是根治性手术？等等，这些都是大大的疑问，因为对绝大多数肿瘤患者来说，手术的机会可能只有一次，一定要珍惜。

三、深思熟虑，正确认识降期

基于不能为了手术而手术的原则，我马上栖栖遑遑的和家里人商量，找认识的各路医生问诊，向资深的病友请教，挂了同济、协和的胸外科医生看片子。凡是医生，看了片子都说可以手术了，凡是病友都说可以再吃一段时间药看看，莫衷一是。问及医生，我再吃一个月药怎么样？答复有的是“没有必要”，或者说“也没什么坏处”。很慎重的和主刀医生，以及他的团队进行了深刻的沟通，基于吃靶向药时间确实不长（只有2个月），同意我再吃1个月药，国庆节后再来评估手术。也正是这段时间，对降期手术了进行了更系统的了解。

（一）降期的目的是什么

降期的对象一般都是局部晚期，也有少数二期需要降期，一些晚期可以降期。符合降期手术的一般包括肿瘤比较大、不容易切除；肿瘤不大，但在肺部或者部分淋巴结有微转移的。非小细胞肺癌诊疗指南就提出，对于不可切除的3A、3B、3C期，如能做到完全性切除，诱导治疗后手术治疗，作为二级推荐。降期的目的：一是可以缩小原发病灶，提高手术完整切除率，尽可能少切，保留器官功能。二是可以降低肿瘤活性，减少手术过程中种植性转移风险，控制和消灭一些微小转移，降低复发风险。三是可以检验现有治疗药物的有效性，便于术后选择药物。降期是为了最大获益，不是为了手术而手术。能否降期手术，还要看个人体质、所属分期、转移情况、基因突变、治疗效果等各方面因素，经过医生专业评估后，必须是受益大于风险，绝不能为了手术而强行手术。

（二）降期手术靶向药要吃多久

关于靶向药降期手术时间的把握，目前缺少循证研究，也都是零零散散的只言片语。例如，中山大学肿瘤医院张兰军教授认为，如果术前靶向治疗延长到3个月或者是4个月，可能能给患者带来更好的生存获益。也有病友基于病友群的长期观察，认为大多数靶向/化疗/免疫新辅助治疗都在两个月后就会手术，但如果靶向治疗效果好，病灶会持续缩小，6个月左右病灶不再缩小，趋于稳定，在CT对比下也是治疗效果最好的时候，这时手术会比较好，如果期间有推迟，在一年以内也可以。外科医生的原则是能手术了就安排手术，而患者的期望是最优条件下的完美手术。打一个不一定恰当的比方：饭煮到八成熟，也可以吃，煮到完全熟更好吃，我们要求的是香甜可口，而不是仅仅能吃了。医生的手术有千千万，患者的机会可能只有一次，虽然不能过于保守，但也别太激进，让子弹再飞会！

（三）纵膈淋巴结降期很重要

肺癌分期最重要参考就是转移情况，相对肝、骨、肾、脑转移，最多的就是淋巴转移，特别是纵隔淋巴结转移，影像学上一般描述为纵隔淋巴结肿大，而且纵隔淋巴结不同区位，危险程度不同，比如上下纵隔淋巴结、同侧对侧淋巴结，危害的大小都不一样。因此，纵隔淋巴结转移是肿瘤患者制定治疗方案和预后预测的重要因素。降期手术的治疗效果，重点看降期程度，包括肿瘤总分期是否降期，纵隔肿大是否消失，微转移灶是否根除。其中，降期又可以细分为T降期和N降期，T主要是指原发灶大小，N主要是指淋巴肿大转移情况。从复发率来说，关键在于N降期的效果。因为淋巴结是转移率是3A-N2期非小细胞肺癌预后的独立危险因素。理论上，降期治疗中，要重点关注淋巴结肿大减小的情况，效果越好，RO切除率越高，甚至达到完全病理缓解，切除样本中找不到活性癌细胞，转移复发的概率就越低，治愈的机会就越大。

三、下定决心，走进手术室

2023年10月13日，吃阿来替尼108天后，我再次来到省人民医院。根据病友们的建议，当天上午再次做了手术前的petct，由于找的朋友，下午五点半petct结果一出来，电子版就传过来了。坐下来慢慢读了一遍,满眼都是“放射性分布未见异常浓聚”“代谢不高”“肺癌伴淋巴结转移灶经治疗后，活性基本受抑”等文字，长长的舒了一口气。这次petct是没有经过主治医生，自作主张做的，很多胸外科医生出于病人经济考虑，或者职业习惯，不喜欢术前安排petct，但是个人觉得这个检查意义重大，保险起见还是做一个好。关于检查结果，大概符合预期，也多少给了下一步治疗的信心。专家级病友看了检查结果说：“评估基本上达到了PR，病灶缩小，肺部和纵隔淋巴结无活性，恢复到了确诊前的正常状态，可以做手术了，建议胸腔镜切除右肺上叶叶切，纵隔清扫淋巴结，预计能达到R0完全切除。”

第二天，见到了胸外科的主任。主任记忆很好，笑容和煦，一来就说你不是y院长的朋友吗，三言两语就让氛围不再紧张。聊的过程中，我问了几个核心问题：

第一，手术是根治还是减瘤？他说肯定是根治；第二，纵隔淋巴结2R位置较高，能清扫干净吗？他说这是常规清扫，没问题；第三，切除的方案？他说右肺上叶叶切，右肺下叶结节楔形切除，淋巴结清扫；第四，是微创还是开胸？他说先微创，如果粘连严重，再开胸；第五，什么时候手术，想安排在下周二？他说他下周二三要去参加学术带头人评审，只能排在下周四；第六，靶向药要不要停？他说今天就可以停了（算了算，到下周四刚好五天），但是术后还是要继续吃。问他以后还要吃多久，他说两三年总是要吃的吧。问他，手术安排在周四，中间间隔五六天干啥，他说好好休息，补充营养，不要急。

后面又啰啰嗦嗦的说了一堆闲话，也没记住，反正他爽朗的笑容让人很安心。确诊4个月，靶向治疗3个半月，由慌张到镇定又到迷茫，最后到坚定。2023年10月19日，紧张几天后，终于还是躺在了手术台上。

四、术后pcr，向着治愈努力

10月19日上午11点被推进手术室，躺在手术台上，打了麻药，不久就人事不省，感觉在飘来飘去，晚上在监护室醒来，各种仪器滴滴声，病友们呼痛声此起彼伏，大家都在哼哼，我也跟着哼哼，像是在低音大合唱。术后第二天，痛觉过去了，感觉神魂归位了，医生来查房，说手术很成功，新辅助效果比预想还要好，术中病理检测结果很好，切除的病灶部分，没有发现明确癌细胞。纵隔淋巴结虽然没有在术中检测，但肉眼看，也没有问题，等着大病理出来，很有可能是PCR！听到PCR，突然感觉伤口不那么痛了。术前，预设很多，最多就是希望R0切除，也没有奢想过PCR！首先看到的冰冻病理报告，手术当天就出来了，上面写着肺间质见灶性淋巴细胞浸润及多核巨细胞反应，未见明确肿瘤细胞。接着又出了淋巴结检测报告，清扫的淋巴结全部是阴性，说明淋巴结降期很成功，PCR的概率又增加一分。大约5天左右，临近出院，终于拿到了术后大病理报告，逐字逐句的读下来，大病理报告第9条写的是活的肿瘤细胞占0%  ，第10条写的是残留肿瘤负荷分级PCR。术后病理完全缓解，这已经是在如此被动局面下最好的结果了。确诊以来，几个月的压抑、紧张，终于松了一口气。

虽然PCR并不等于治愈，依然有不小的复发风险，但从无法手术，到术后PCR，降期手术给了我一次宝贵机会。2024年10月18日，术后一年大复查，风轻云淡，一切安好！