《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2024年版）》（一）

小五

来源:觅健 2024-09-01 12:04:15

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关键词：化疗内分泌治疗放疗托瑞米芬III期

《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2024年版）》解读与思考（一）

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2024年07月26日 18:31 广东 7人听过

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卵巢功能抑制剂（Ovarian function suppression，OFS），可以通过抑制卵巢功能来降低体内雌激素水平，让绝经前/围绝经期女性进入人工绝经状态。临床上常用的卵巢功能抑制剂包括戈舍瑞林和亮丙瑞林。

由胡夕春教授牵头制定的《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2024年版）》于2024年3月发布，共识全文包含了以下七部分：OFS的作用机制、绝经状态判定、OFS临床应用专家观点、GnRHa长效制剂、卵巢功能保护的专家观点、绝经前乳腺癌患者参加临床试验的专家观点和治疗的路径推荐。

本期《晓读文献》将挑选以下三个部分（绝经状态判断、OFS方式和选择、OFS获益人群）结合临床实践进行的解读与思考。

绝经状态判断

1.1绝经状态的判定标准

根据国外指南制定的绝经状态判定标准满足以下任何一项，可判定为绝经：（1）既往接受过双侧卵巢切除术（或有效放疗去势）；（2）年龄≥60岁；（3）年龄＜60岁，自然停经≥12个月，在近1年内未接受化疗、TAM、托瑞米芬或卵巢去势的情况下，FSH和E2水平在绝经后范围内；（4）年龄＜60岁，正在服用TAM或托瑞米芬，FSH和E2水平连续两次在绝经后范围内（见表1）。

对于已经接受了化疗或内分泌治疗的患者，按照子宫内膜完整与否进行分层来判断患者是否达到绝经状态（见表2）。

晓读文献评述

从表2我们可以得出以下三点：1.年龄＜45岁的患者由于卵巢功能恢复的可能性大，即使不来月经，也不考虑达到绝经标准；2.子宫切除患者绝经状态的判断更为严苛；3.该共识并没有细化“至少连续3次性激素测定”需要间隔的时间。

OFS方式和选择

共识推荐：将药物去势（GnRHa）作为绝经前激素受体阳性的早期乳腺癌OFS的首选。

晓读文献评述

①OFS方式包括药物去势、双侧卵巢切除和卵巢放疗三种方法。卵巢放疗去势的失败率高达20% -30% ，因而以不作为指南推荐。

②GnRHa由于具有无创、方便的特点，作为指南推荐OFS的首选。

③对于处于围绝经期（50岁左右），尤其是不愿意经常返院打针或经济困难的患者，通过微创的腹腔镜手术行双侧卵巢切除也不失为一种不错的人工绝经方法。

OFS获益人群

共识推荐：判断未绝经的有化疗指征的中高危激素受体阳性乳腺癌患者推荐联合GnRHa的内分泌治疗。

问题一：临床上如何识别具有中高复发风险的患者？

国内外各大指南对中高复发风险的定义各不相同，不利于日常工作的识别。

晓读文献评述

方法一：参考CBCS指南7.1章节《乳腺癌复发风险评估》，谨记低危患者需要同时满足：T≤2cm，G1,Ki67≤20% 。无脉管癌栓，＞35岁，HER2阴性。除外低危患者以外的，都是中高危患者。

方法二：可以使用CBCS小程序计算STEPP评分，识别出中高风险患者。只要在临床中判断为中高危患者，一旦推荐化疗，后续内分泌治疗则建议采用OFS治疗。

问题二：如何选择CDK4/6抑制剂呢？

共识推荐:GnRHa联合内分泌治疗基础上添加特定CDK4/6抑制剂的激素受体阳性绝经前乳腺癌获益人群包括：淋巴结阳性，淋巴结阴性且满足任一条件【G3，G2伴Ki-67增殖指数≥20% ，G2伴多基因检测（21基因评分、Prosigna PAM50、MammaPrint、EndoPredict）高危】。

晓读文献评述

1.本共识认可NATALEE研究关于中危及高危的患者推荐采用CDK4/6进行强化治疗。

2.CDK4/6抑制剂的强化应选择阿贝西利还是瑞波西利？关于这一点，我们可以从以下三个方面进行思考:

2.1关于MONARCH E研究的数据

结合Monarch E研究设计和2023年ESMO所给的5年随访数据，随着随访时间延长，可以看到阿贝西利强化组的iDFS的绝对获益率达7.6% 。基于monarchE的研究结果，阿贝西利获批用于HR+ HER2-、淋巴结阳性，高复发风险（≥4个阳性腋窝淋巴结，或1-3个阳性腋窝淋巴结并至少符合以下标准之一：肿瘤大小≥5cm、组织学分级3级、Ki67≥20% ）的早期乳腺癌成人患者的强化辅助治疗。

MonarchE研究中有30.7% 的患者单纯使用TAM；按照现行理念认为需要阿贝西利强化治疗的都是高风险患者，这些患者理应进行联合OFS治疗，除非不能耐受芳香化酶抑制剂的不良反应才考虑联合TAM。

2.2 如何看待NATALEE研究的结果

NATALEE研究中，瑞波西利联合NSAI的3年iDFS绝对获益为3.3% ，且降低了25.2% 的iDFS风险。在NATALEE研究的淋巴结分期的亚组分析中，我们可以看到瑞波西利获益大部分是由III期或临床阳性淋巴结的患者所贡献。CDK4/6抑制剂强化在中风险人群能否获益仍需有待确认。

2.3关于两种CDK4/6获批的适应症

阿贝西利是早期高风险乳腺癌辅助强化治疗中唯一获批的CDK4/6抑制剂。瑞波西利辅助强化的适应症正在申请审批中，也期待尽早获得早期的适应症。

在现有政策下，选择已经获批适应症的阿贝西利进行早期强化证据更充分。

参考文献：

[1] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识(2024年版)[J].中国癌症杂志, 2024, 34(3):316-333.

[2] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2024版).

[3] Johnston S R D, Toi M, O'Shaughnessy J, et al. Abemaciclib plus endocrine therapy for hormone receptor-positive, HER2-negative, node-positive, high-risk early breast cancer (monarchE): results from a preplanned interim analysis of a randomised, open-label, phase 3 trial[J]. The Lancet Oncology, 2023, 24(1): 77-90.

[4] Slamon D, Lipatov O, Nowecki Z, et al. Ribociclib plus Endocrine Therapy in Early Breast Cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2024, 390(12): 1080-1091.

文字编辑/李晓平

排版/张悦

审核/李晓平

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修改于2024年07月27日

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