多活56个月？食欲对于肿瘤患者竟如此重要！

小五

来源:觅健 2024-08-11 13:16:31

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关键词：厌食恶病质

梅斯肿瘤新前沿

2024年08月06日 19:50 上海 1人听过

以下文章来源于VIP说，作者vip说

肿瘤患者的食欲和抗肿瘤治疗疗效息息相关但却常被忽视，一项大型研究表明：食欲正常的患者（食欲减退为0）对比毫无食欲的癌症厌食患者，中位生存期可延长达56.21个月[1]，近5年的生存时间。由此看，产生厌食是影响肿瘤患者生存率的独立危险因素[2]。癌性厌食是指在肿瘤患者中，与慢病相关的食欲减退，拥有较好的食欲不但能提高肿瘤治疗的效果，获得更好的生活质量[4]，配合和完成规范治疗的依从性也更好[5]。因此如何有效的提高肿瘤患者的食欲、治疗癌性厌食和改善恶病质亟待临床医生和患者的关注。

肿瘤患者的厌食有何不同？

过去常认为肿瘤患者食欲不佳是患者主观意识不想吃饭，医生很少去干预，家属也以劝导为主。实际上与普通的神经性厌食症不同，癌性厌食不仅仅是心理因素，主要受疾病本身与抗肿瘤治疗所带来的器质和功能方面的影响：如瘤体生长侵犯肠道造成的压迫或梗阻；恶心、呕吐、腹泻、便秘、口干、乏力和疼痛等症状因素；炎症介质和其他肿瘤衍生因子导致的代谢异常和神经内分泌通路失调[6]。癌性厌食并不是开导就能解决的，需要医生专业的干预和处理。

肿瘤患者的厌食发病率非常高，并非大家想象中，仅存在于晚期患者群体中，在新确诊癌症患者中的发病率便已超过40% ，晚期患者中更是高达80% [7]。

癌症患者早期即已出现厌食

然而过往临床工作中极易忽视，甚少进行诊断和评估。若不及时治疗，患者极有可能会进一步发生癌性厌食-恶病质综合征（Cancer-related Anorexia Cachexia Syndrome, CACS），癌性厌食-恶病质综合征会增加治疗的不良反应[8]，降低患者对抗肿瘤治疗的耐受性，从而导致相当多的肿瘤患者是死于肿瘤恶病质导致的严重营养不良而非癌症本身，据统计超过20% 的患者直接死于癌性厌食恶病质[9]。我国这一病症患病率高达37% ，并非只高发于晚期患者，早期同样也有较高几率发生，贯穿肿瘤患者疾病全程[10]。

如何评估、诊断及应对？

评估方法：

专家共识中提供了肿瘤患者食欲下降的评估方法：肿瘤患者厌食/恶病质评价量表 (anorexia_cachexia subscale-12, A/CS-12)，建议总评分≤37分即可认为患者存在食欲下降[11]。

诊断标准：

恶病质诊断标准：6个月内体重减轻超过5% ；或身体质量指数（Body Mass Index, BMI）<20 kg/m2（欧美人）、BMI<18.5 kg/m2（中国人）、体重减轻大于2% ，同时伴随厌食和系统炎症反应[12]。

体重减轻干预标准：不考虑疾病部位、分期或体质情况，患者体重减轻＞2.4% 就会影响生存期[13]，体重减轻者的生存期会比体重正常者减少一半；体重下降＞18% ，肿瘤治疗的效果会大打折扣；体重减轻＞30% 时则死亡事件开始出现[14]。

应对方法：

对于癌性厌食主要推荐的治疗方式有：针对可逆性原因进行治疗、药物治疗以及营养教育和膳食指导。而在药物治疗中，推荐了孕酮类、糖皮质激素、二十碳五烯酸等。其中甲地孕酮获得了国内外包括NCCN、CSCO、CACA等权威指南一致推荐，作为治疗癌性厌食-恶病质综合征的首选方案[15-19]，推荐甲地孕酮治疗癌性厌食恶病质的最佳剂量为800mg。

甲地孕酮缘何获得一致推荐？

醋酸甲地孕酮因其多重作用机制一致被国内外指南作为治疗厌食，恢复食欲的主要治疗方案。

相较其他几种药物，甲地孕酮改善食欲，增加体重的疗效更显著，同时安全性更好。糖皮质激素抑制促炎介质表达，明显提升患者食欲，却不能增加患者体重，且需关注其带来的不良反应如肌肉萎缩、胰岛素抵抗、感染等，故不宜长期使用，因不良反应停药率更高[20]；二十五碳五烯酸改善恶病质的临床研究质量不高且结果不一致，仅作为III级推荐[15-19]。

但目前国内甲地孕酮应用于癌性厌食仍存三个难点：

1、临床治疗困境：

目前市面上的甲地孕酮剂型主要为片剂或胶囊，而甲地孕酮不溶于水，在体内很难溶解并吸收。若要提高溶解度和生物利用度，需要用药前30分钟内吃下高脂（脂肪含量50% ）高热(1000卡路里)的伴餐；根据NMPA，FDA，EMA的指南，伴餐标准包括2个煎鸡蛋，100g油条，100g火腿肠以及240ML全脂牛奶。对于厌食患者来说是一个极重的负担。随着近年来纳米技术的进步，剂型升级取得突破：高浓度纳米晶型甲地孕酮混悬液，大幅提升生物利用度[21]；不需要吞服大量药片也无须伴餐，极大地提升了患者的依从性。两种剂型特性对比如下：

研究显示，服用纳米晶型甲地孕酮口服混悬液对普通剂型且800 mg/d的足剂量甲地孕酮，起效更快，疗效更显著：血药达峰的时间缩短70% ，体重显著增加的最早，时间从14天提早至3天；12周平均体重增加提高了1.5倍：5.4kg vs 3.5kg[22]。

2、剂量难点：

目前甲地孕酮的应用剂量范围相对宽泛，通常为160-800 mg/d，临床应用中借鉴了既往甲地孕酮用于HR+乳腺癌和子宫内膜癌的用法，普遍剂量偏小。国外说明书、临床研究及实际应用为800 mg/d，取得了更好的增重效果[22]，CSCO指南推荐的最佳剂量亦为800 mg/d。由于生物利用度更高，纳米晶型甲地孕酮混悬液推荐起始剂量为625 mg/d（5 mL/d）。

3、安全性顾虑：

由于泼尼松、甲强龙和地塞米松等糖皮质激素常会引起高血压、骨质疏松、代谢紊乱以及免疫力下降等不良反应，因此医生和患者对激素类药物往往会有较大顾虑。而孕激素与糖皮质激素不同，安全性良好，很少出现上述副作用，孕激素的不良反应主要为程度较轻的恶心、头晕、倦怠等。甲地孕酮属于羟孕酮类，相较其他孕激素（如去甲睾酮、去甲孕酮等类别），是血栓风险最低的一类孕激素。一项1,938例晚期胃癌患者使用甲地孕酮后对其静脉血栓栓塞（VTE）发生率影响的研究结果显示其并未增加VTE的风险[23]。

总结

国家癌症中心倡导肿瘤“两全”管理理念，强调患者全程管理及全科管理。而癌性厌食贯穿肿瘤患者疾病全程，增加患者抗肿瘤治疗的不良反应，降低肿瘤患者的治疗效果和依从性，缩短肿瘤患者的总生存及减少患者重要肌群，严重影响患者生活质量。欧洲肿瘤研究和治疗组织针对10,108例癌症患者的临床研究结果（如图），证实了改善癌性厌食可以极大地延长患者生存期，因此要达到肿瘤患者生存更久更好的目标，管理好癌性厌食是全程和全科管理中至关重要的环节。

食欲正常的患者对比毫无食欲的癌症患者厌食的患者，中位生存期延长达56.21个月

对癌性厌食患者要善用诊断和评估工具，采用标准规范的治疗模式，选用恰当的药物武器：甲地孕酮是改善癌性厌食和增加体重的一线治疗方案，获国内外权威指南一致推荐，安全性和耐受性良好，纳米晶型甲地孕酮口服混悬液更易吸收，无须伴餐，起效更快疗效更强。

总而言之，在肿瘤治疗的过程中，一定不能忽略关键的厌食问题，遇到食欲下降和体重减轻，需要及时关注和处理。改善患者的食欲，可以有效地保障抗肿瘤治疗顺利进行，提高患者的生活质量和治疗效果，增加治愈率并延长总生存期。

参考文献：

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[2] Trajkovic V, Alexander G, et al. Symptoms tell it all:a systematic review of the value of symptom assessment to predict survival in advanced cancer patients[J].Crit Rev Oncol Hematol,2012,84(1):130-148.

[3] Cédric P, Laura H, et al. Skeletal muscle mass correlates with increased toxicity during neoadjuvant radiochemotherapy in locally advanced esophageal cancer: A SAKK 75/08 substudy. Radiat Oncol. 2019 Sep 11;14(1):166.

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[23] Chang Min Lee, Jung Hun Kang, Se-Il Go. Clinical implication of megestrol acetate in metastatic gastric cancer: a big data analysis from Health Insurance Review and Assessment (HIRA) database. Support Care Cancer. 2024 Mar 26;32(4):249.

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