肿瘤溶解综合征

小五

来源:觅健 2024-02-16 17:40:22

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关键词：化疗

肿瘤溶解综合征

原创中七重症走进重症 2019-07-23 17:29 1人听过

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文献来源

前言

肿瘤溶解综合征是恶性肿瘤患者治疗过程中较为严重的并发症之一，部分发生肿瘤溶解综合征的患者需在重症监护病房进行重要脏器的保护及治疗。本文通过对文献的解读从肿瘤溶解综合征的定义、病因、发病机制、诊断及治疗几个方面进行总结，为临床工作中对该病症的早期识别，高风险因素的分级，有针对性的预防及及时良好的治疗提供了参考。

什么是肿瘤溶解综合征?

肿瘤溶解综合征（Tumor Lysis Syndrome，TLS）：由于坏死肿瘤细胞崩解后，释放其胞浆和核内产物进入血液引起的一系列严重代谢紊乱及相应的临床症候群，其特征为高钾血症、高尿酸血症、高磷酸盐血症和低钙血症，以及随之而来的急性尿酸增高性肾病和急性肾功能衰竭。

当前研究肿瘤溶解综合征的意义

尽管肿瘤溶解综合征的发病率较低，但是伴随着人口老龄化的加剧，恶性肿瘤发病率的增长，未来许多专科医生都要面临管理越来越多的肿瘤患者。对肿瘤患者治疗后急重症的早期识别与处理，疾病风险分层及预防显就得尤为重要。其中肿瘤溶解综合征的预防和治疗是一个经久不衰且需要深刻认识的内容。

TLS疾病病因

1.TLS好发生于分化度差、生长迅速、负荷巨大且对治疗高度敏感的肿瘤，最多见于恶性淋巴瘤和急性淋巴细胞白血病，实体肿瘤发生率较低，文献报道可发生于小细胞肺癌、神经母细胞瘤和睾丸肿瘤等。

2.常发生于联合化疗或大剂量化疗后，也可出现在单一细胞毒药物治疗后，甚至单一激素治疗后，其它的治疗手段如靶向治疗、放射治疗、介入治疗也均有发生。

3.部分肿瘤未经过任何治疗的情况下，也可因肿瘤自发溶解引起。

临床特征及临床表现

肿瘤溶解综合征易发生于肿瘤负荷重、肿瘤细胞增殖能力强、对化疗及放疗敏感的血液系统肿瘤，在实体肿瘤中发生率较低；发病患者存在酸性尿、脱水、血尿酸和LDH 增高以及肾功能不全等因素；该病常发生于化、放疗早期，多数在化疗后１～７天，也有报道11天后发生；同时血清LDH 可作为肿瘤细胞增殖快、肿瘤负荷大、对治疗敏感的一项重要指标，且血清LDH的下降也是肿瘤溶解发生率下降和好转的一个明显标志。

肿瘤溶解综合征多以突发高热起病，最高体温可达39~40°C， TLS最典型的表现为三高一低即高尿酸血症、高钾血症、高磷酸血症和低钙血症。及随之而来的代谢性酸中毒、肾功能衰竭。

具体可表现为：

①高尿酸血症：恶心、呕吐、嗜睡、血尿、尿酸增高、肾功能不全；

②高钾血症：疲乏无力、肌肉酸痛、心律失常，甚至心脏骤停；

③高磷血症及低钙血症：神经肌肉兴奋性增高，手足抽搐、皮肤瘙痒、眼和关节炎症、肾功能损害；

④代谢性酸中毒：疲乏、呼吸增快，严重者可出现恶心、呕吐、嗜睡、昏迷；

⑤氮质血症和肾功能不全：尿少，无尿，血肌酐和尿素氮逐渐升高。

病理生理机制

由于肿瘤细胞大量坏死，细胞内部结构肿胀崩解、结构脂滴游离、空泡化，细胞内DNA、RNA裂解，同时细胞膜通透性增加、细胞膜细胞器破裂，溶解产生的坏死物质释放入血，进而引起的一系列病理生理变化。

① 肿瘤细胞溶解使细胞内核酸大量释放，在黄嘌呤氧化酶作用下转化为次黄嘌呤、黄嘌呤，最终生成尿酸，产生高尿酸血症；

② 细胞破坏使细胞内钾释放，同时肾功能不全、钾排泄障碍产生高钾血症；

③ 细胞内磷酸盐释放，产生高磷酸血症并可继发磷酸钙沉积；

④ 高磷血症使钙以磷酸盐的形式沉积，产生低钙血症；

⑤ 由于高尿酸血症，尿酸结晶沉积于肾小管；磷酸钙、肿瘤的肾浸润、肿瘤相关的尿路梗阻、药物相关的肾毒性、败血症等，导致肾功能不全，最终产生尿毒症。

危险因素

危险因素主要为患者的肿瘤特征，一般认为实体肿瘤的风险较低，但神经母细胞瘤、生殖细胞肿瘤和小细胞肺癌属于中等风险。血液系统恶性肿瘤以类型为特征，多发性骨髓瘤和慢性白血病属低风险类，CLL采用靶向和/或生物治疗，风险增加至中等(使用烷化剂治疗CLL的风险较低)。急性白血病进一步分层为急性髓系白血病(AML)、急性淋巴细胞白血病(ALL)或伯基特淋巴瘤/白血病。所有Burkitt白血病均为高危白血病，AML或白细胞计数≥100×109/L者均为高危白血病；白细胞计数< 100×109/L但乳酸脱氢酶≥2×正常值上限者，均为高危白血病。

对于所有的恶性肿瘤，风险评估的最后都是根据肾功能进行调整的。

诊断

2004年caim和Bishop对Hande—Garmw诊断系统进行了修订，分为实验室诊断LTLS及临床诊断CTLS。

LTLS是指治疗开始3天前或7天后以下因素≥2个异常，基线值需通过治疗前的多次监测确定：

①血尿酸≥476umol／L或增加25％；

②钾≥6.0mmol／L或增加25％；

③磷≥2.1mmol／L（儿童）或≥I.45mmol／L（成人）或增加25％；

④钙≤1.75mmol／L或减少25％

CTLS则定义为LTLS合并以下一项：

①肾损害血肌酐≥1.5倍年龄校正的正常上限；②心律失常／猝死；③癫痫

预防

1. 水化

开始治疗前24~48小时至治疗完成后48~72小时输液2500~3000ml/m2/天(低渗或等渗盐液）PH值过高会引起继发性黄嘌岭和磷酸钙在肾内的结晶，加重低钙症状，因此不推荐碱化尿液。

2. 别嘌醇

标准剂量 300-500 mg/m2/d，用于中低危 TLS 发生的预防，预防过程中如果生化或临床指标恶化可增加剂量，但最好是转为拉布立酶治疗。别嘌醇的剂量需根据肾功调整，化疗开始后至少要服用 7 天。

3. 拉布立酶

用于高危 TLS 的预防，但不适用于 6- 磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏，使用方法为 0.2 mg/kg/d，并持续 5~7 天。

治疗

1. 水化、促进排尿：每天液体量保证 3L/m2，尿液 100 ml/m2/h，保证电解质平衡，不补钾。如果尿量不达标，需评估补液量，并注意有无尿路阻塞，尿量减少是肾功恶化的先兆，可给予速尿 0.5 mg/kg，不推荐碱化尿液。

2. 高尿酸血症：别嘌醇主要用于预防，但不适合已出现的TLS，应给予拉布立酶 0.2 mg/kg/d，静脉输注，持续 3-7 天。

3. 高磷低钙：如果水化和拉布立酶都不能预防高磷发生，最好的办法就是透析，氢氧化铝 50~150 mg/kg/d 虽可使用，但起效慢、耐受差，不常规推荐，P ≤ 1.62 mmol/L 时可不处理。无症状的低钙无需处理，Ca ≤ 1.75 mmol/L 或较基线减少 25% 需监测心脏，如果出现症状如心律失常、惊厥、强直等给予葡萄糖酸钙 50~100 mg/kg 治疗，但无需达正常化。

4. 高钾：当 K ≥ 6.0 mmol/L 或较基线增加 25% 需监测心脏，出现心脏毒性时可葡萄糖酸钙治疗。K ≥ 7.0 mmol/L 时为急症，需血液透析治疗，降低血钾的其它方法GS+胰岛素（4g GS：1IU RI），阳离子交换树脂。

5. 血液透析：如果上述治疗不能阻止肾功恶化，或有明显的水过载，或有高钾、高磷、高尿酸和低钙，则需要血液透析。

译者简介

宋泽，住院医师，医学硕士，现就职于中山大学附属第七医院肿瘤科。目前在重症医学科轮科。

专业方向为肿瘤微创介入治疗，擅长于实体肿瘤的消融术及经动脉化疗栓塞术，特别是对肝癌、肝转移瘤，肺癌及肺转移瘤的治疗有着相当丰富的临床及手术经验，同时对结直肠癌的综合治疗，肿瘤化疗联合的免疫治疗有一定的经验。

免责声明

文章翻译仅供参考，

请大家仔细阅读原著。

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