ALK笔记：基因检测那些事

2020年1月我家做了胸腔镜右肺上叶切除，用术后组织在医院做了病理和基因检测，7日收到基因检测报告，看完报告有点傻眼了，检测结果是EGFR20插入突变，没有了ALK融合。当时心里一个巨大的卧槽：驱动改变是小概率事件，预后不良，而且20突变没有很好的药，要么化疗？尝试免疫？

仔细看了基因检测报告，发现第3页标记EGFR20号外显子未见突变，第5页标记EGFR20号外显子框内插入突变，这不是矛盾了吗？

报告有问题，我们拿着打印的检测报告到病理科咨询，病理科在复核了报告以后告诉我们是复制粘贴错了，粘贴错了，错了……，EGFR20没有插入突变，是别人的EGFR20插入我家的报告里了。

医院病理科在处理这件事时轻描淡写，没有表现出一点的歉意和愧疚，好像是稀松平常的一件小事，活该运气不好赶上ctrl 的时候c/v不分。可是这对于癌症病人又意味着什么呢，我不敢保证主治医生一定会怀疑本院检测结果，如果按照EGFR20更换治疗方案，后果不知道会怎样。

2021年9月，因为肿标的连续升高，我们缩短了随访时间，但是在增强CT上稳定相仿，看不出有什么问题，后面PETCT发现了纵隔淋巴结4R有异常吸收值，在医院用气管镜活检取4R淋巴结组织做了病理和基因检测，缴费后打印了明细，上面项目很多，仔细看找到了“组织/细胞荧光定量脱氧核糖核酸聚合酶链式反应检测（PCR）”，“多色荧光素法”，“脱氧核糖核酸DNS排序”。发现了这里有3个问题：1.用的PCR检测方法，告知信息和收费标准却是NGS（二代测序/高通量测序）。2.基因检测费用高，在收费单上看不到大金额的收费项目，医院是将基因检测的三个步骤拆分，分别列项和收费。3.医院使用的是68基因基因检测，这个基因panel（组合）是确诊时用于驱动基因检测，不一定适用于耐药基因检测，同比燃石耐药检测用的是168panel，世和是139panel，我不确定医院的68基因覆盖能力是否满足耐药突变检测的要求。

于是又去了病理科咨询，病理科的回复是医院基因检测使用的是NGS方法，因为系统没有及时更新，才会在收费明细中显示为PCR方法。68基因检测和主治医生沟通后做了退费，在病理科借了白片后送燃石重新检测。后来燃石也没有检测出耐药突变，所以不能通过对比确认医院的68基因检测是否可以准确检测出耐药突变。

时间拨回到2019年，遇到过一位病友家属，当时有些医院还没有基因检测，病友通过医院指定的三方基因公司检测到ALK融合驱动，家属选择了一线阿来。2019年阿来替尼刚上市还没有进医保，一盒单价49980元，病友家属顶着经济压力花了10万买了两盒。一般情况下ALK一线阿来效果好，用药后会好转，这位病友用药后却出现了进展，于是赶快挂了北上广的专家号，专家安排重新做了基因检测是EGFR驱动，并无ALK融合，换成EGFR靶向药后好转。后来陆续遇到了几个病友，要么把EGFR检测成ALK，要么把ALK检测成EGFR，因为基因检测利润较高，行业缺乏监管和标准，难免鱼龙混杂，滥竽充数，这种情况这几年已经看不到了，所以后来养成了习惯，基因检测先看检测公司。

2023年6月肺科医院，一位ALK病友在一线阿来耐药进展后做了基因检测，报告出来时显示医院使用的PCR检测方法，只检测到了ALK融合，没有耐药突变。PCR是通过提前引物制备的方法定点检测，具有简便快捷周期短，灵敏度高费用低等优点，检测常见基因的常规突变类型，但一般不能提示具体突变位点，可用于确诊时ALK融合驱动检测，不适用于进展后ALK耐药突变的检测。病友通过挂本院专家号后重新开出了NGS检测，检测到结果有V1180L耐药突变，开始匹配用药治疗。

我们不清楚医院为什么要使用PCR来检测耐药，如果医生采信错误的检测结果来进行治疗，对于患者无疑于雪上加霜。

经常会听到ALK病友讲到刚确诊时做过的基因检测，虽然都检测到了ALK融合，报告拿出来却是不同的，价格也不同，相同的是最后都选择了TKI（络氨酸激酶抑制剂/靶向药）治疗。

ALK融合检测四种方法对比：

实际上我们不关心那些高深的东西，我们关心检测结果的准确性和成本。有的病友确诊时医生在病理检测的免疫组化里面加了Ventana ALK（d5f3），结果阳性可以确认ALK驱动，开始靶向治疗，节约了基因检测的费用。有的病友没有这么好的运气，确诊就被医生推荐了全基因检测，有的即便免疫组化已经很明显的标记了Ventana（d5f3）阳性，仍然开出了NGS基因检测。在中国非小细胞肺癌ALK检测临床实践专家共识有如下信息描述：

使用免疫组化（IHC）方法仅适用于ALK，通过基因产物的判断间接确认基因发生了突变。这里有两个小知识点：1.ALK基因在胚胎期表达，成年后基因关闭并终生沉默，即正常人体是检测不出ALK蛋白的，如果通过免疫组化检测到（阳性），可以间接确认ALK基因发生了突变，被异常激活（致癌）。同理，EGFR和MET在人体中并未被关闭正常表达，在免疫组化中有EGFR 或MET 不能表示基因发生了突变，需要通过其他基因检测方法来确认。2.ALK的免疫组化检测要求使用罗氏公司的Ventana（d5f3）抗体试剂盒。

VENTANA  ALK（D5F3）IHC进行ALK检测价格约为250元，全基因检测的价格超过2万元，在确诊时对于ALK驱动检测的结果和意义是一样的，如果有医生认为全基因检测可以更清楚的了解病人的突变情况，为后续治疗提供重要参考，也请怜悯病患，共情苦难，抗癌路上经济因素才是ALK病人最大的障碍。

ALK基因检测的几点看法和建议：

1.尽可能取组织做基因检测，血液基因检测结果有白板的概率，费用不会退还。

2.选择大的基因检测公司，比如燃石，世和，基因加，臻和，华大，泛生子等。

3.基因panel的性价比选择很重要，确诊只需要基础版驱动检测（燃石朗克8基因检测），耐药需要大panel检测，如燃石朗清168基因，世和百迈康139基因等，套餐性价比高于单次，非必要不做全基因检测。

4.医院基因检测通过外委，合作，自建等方式，在基因检测方面并不比第三方专业，收费不比三方便宜，服务意识差。

5.基因检测报告一本书十几页甚至是几十页，有用的只有前面二三页，其他的是高价复印的A4纸。

6.一般情况下ALK做基因检测没有必要花两千带上22C3的PDL1检查，ALK并不适用免疫治疗。

ALK驱动因靶向治疗而封钻，靶向治疗以基因检测为依据，基因检测在ALK治疗中有着非常重要的价值和意义。本文提出了一些不成熟的看法，来源于本人和病友真实案例，发现了在实际治疗中的一些问题，无意恶化医患关系，以此抛砖以玉，欢迎ALK病友多多分享抗癌经验~