70岁的老李是个勇敢的“抗癌战士”，他15年前不幸确诊胃癌，经医生建议最终行“根治性远端胃切除术”，经过长达数年的复查随访，皆显示预后良好。老王与家人心中高悬的石头渐渐放下，近几年因觉得随诊繁琐，也觉得“胃都已经切了，哪还会有什么问题”，便将医生“长期随诊”的医嘱抛到了脑后。近两个月来，老李不时出现上腹疼痛、恶心呕吐等症状，身体也肉眼可见的逐渐消瘦。
与十五年前类似的经历浮上心头，不安的老李赶忙在家属陪同下前往医院检查，结果宛如晴天霹雳，内镜结果显示“残胃癌”！面对家属接二连三的追问，医生耐心地一一作出了解答。
顾名思义，残胃癌即“发生在残胃上的癌”，指胃切除术后发生癌变，其中包括胃癌术后复发[2]。但并不能笼统地将残胃癌等同于复发癌，因为除了复发癌，残胃癌还包括因各种疾病行胃切除术后的新发癌等多种类型。老李在胃癌术后15年，内镜检查发现残胃上发生癌变，因此诊断为“残胃癌”。胃癌是全球发病率第4位以及死亡率第5位的恶性肿瘤[1]。近年来，其亚类“残胃癌”的发病率更是不断升高。再加上早期残胃癌多无症状，中晚期症状又与胃癌极类似，缺乏特征性[4]，由此提示我们，胃癌行胃切除术后并不能一劳永逸，遵照医嘱、时刻关注残胃状况才是可行之道。
我们对癌症复发都不陌生，肿瘤原发灶没有彻底切除的情况下，不难想象肿瘤或许能够再次发生。但是为什么会存在肿瘤已被彻底切除，残胃上还发生癌症的情况呢？这主要和下列几点常见诱因有关[3]：
十二指肠是人体小肠的一部分，因长度与人十二个指节相当而得名。它位于小肠和胃连接处，其内液体反流是诱发残胃癌的重要因素之一。胃和肠作为两个不同的器官，微环境各有不同。在正常情况下，胃和肠连接处存在一个叫做“幽门括约肌”的结构，主要功能为限制小肠内容物反流进胃。胃切除术后改变了胃的结构、重建了消化道，幽门括约肌的功能丧失，导致十二指肠内液体反流进胃，引起残胃组织黏膜损伤，最终导致残胃癌的发生。
胃切除手术破坏了胃原来的解剖结构以及血液供应，由此导致的血液循环防御因素的减少、保护性黏液的分泌下降等，也可能是残胃癌的诱发因素。并且，屏障功能障碍加重了十二指肠胃反流的破坏作用，对胃黏膜产生持续性伤害。
作为胃癌的Ⅰ类致癌原，幽门螺杆菌感染不仅仅在原发的胃癌发生过程中起重要作用，对残胃癌同样如此。但是，幽门螺杆菌感染在残胃癌中的作用不同于其在原发性胃癌中的作用。对残胃癌而言，幽门螺杆菌感染并非独立危险因素，而是只有当胆汁反流的同时伴有幽门螺杆菌感染，才会引起残胃黏膜的严重萎缩，甚至使得癌变对残胃的破坏更严重，最终导致残胃癌的发生率增高。
EB病毒为一种疱疹病毒，和很多癌症的发生密切相关，胃癌也不例外。有研究表明，EB病毒在胃癌远端切除术后感染率为22.2%-41.2%[3]，采用胃空肠吻合的消化道重建术后，感染率更是达30.4%-58.3%之多[3]，表明EB病毒感染与残胃癌的发生存在一定的关系。
胃黏膜中存在一些神经，他们对胃黏膜维持正常功能具有重要作用。在胃切除手术中，可能会损伤部分神经，导致其功能缺失，参与支配的激素水平下降，胃内微环境改变，最终诱发残胃癌的发生。
胃切除术后，胃残端通常伴有慢性胃炎、胃黏膜萎缩以及十二指肠液反流，这种改变引起胃酸减少、胃内酸度降低，容易导致残胃中细菌的生长。这些细菌——特别是其中的厌氧菌——可以将绿叶蔬菜等食物中的硝酸盐还原成亚硝酸盐。此时如果食物中同时含有蛋白质，就可形成有效的致癌物质，最终导致发生残胃癌风险增高。
早期预防是胃癌治疗的关键，把癌细胞扼杀在摇篮中，不仅有助于患者预后，后期诊疗操作的减少也能降低患者的痛苦。而作为胃癌的亚类，早期预防对残胃癌同样重要，其具体方式可分为以下三点[3]：
我们知道，除了胃癌以胃切除术为主要的治疗方式之外，还有其他胃部疾病也可能需要进行胃的切除，比如胃十二指肠溃疡合并穿孔等。此时，后者术后的残胃也可能随着时间发展而发生癌变。因此，减少不必要的胃大部切除术而选用内科方式治疗，可以在根源上减少残胃癌的发生。同时，如果必须行胃切除术，这时应当选用合适的胃肠切口连接方式，使患者在失去“幽门括约肌”的情况上不至于肠胃反流严重，从而降低残胃癌的发生[3]。当然，不论是胃切除适应证还是胃肠连接方式的选择，医生都比患者更为了解。患者可以在关注自己病情的同时和医生保持沟通，认真听从医生建议、配合诊疗，这样才能取得更好的治疗效果。
《中国幽门螺杆菌感染防控》白皮书指出，为降低幽门螺杆菌感染的危害，应坚持预防为主、防治结合的原则[8]。另外，《全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》也提出了多项根除治疗手段，包括但不限于药物联合治疗、胃癌高风险个体筛查、患者随访等[9]。目前常用的经验治疗方案是四联方案（如含铋剂四联方案，包括2种抗生素（抗菌药物）、一种抑酸剂和一种铋剂，疗程10-14天）[9]。而对于EB病毒的感染控制，最重要的则是注意个人卫生，勤洗手增强抵抗能力等[10]。
内镜作为目前最直接的检查手段，无论胃良恶性疾病，术后5年以上每年都应该进行胃镜的检查，这对于尽早发现并治疗残胃癌具有十分重大的意义。老李正是因为对随诊医嘱的轻视，没有按时进行胃镜检查，这才导致了残胃癌没能及时发现与治疗的状况，不得不接受治疗。
残胃癌的手术治疗原则为以手术切除为主的综合治疗。对于手术无法根治的患者，可行姑息性切除，之后再结合辅助放、化疗。
手术治疗作为残胃癌患者最重要的治疗手段，具体的手术方式主要取决于患者术前的肿瘤分期以及全身状况。主要手术治疗方式包括以下几种[6]：
对于残胃癌病灶切除，目前的观点是扩大切除范围，包括残胃、胃肠吻合口及其侵犯的组织器官。
有专家认为，因整个残胃多伴有弥散分布的癌灶，因此无论早期或晚期，都应行残胃全切。
但应注意的是，对于晚期的残胃癌患者，因手术并不能给病人带来比非手术治疗更好的疗效，故对其行手术治疗时应慎重考虑。
近年来，由于腹腔镜技术的不断成熟，并且较传统开腹手术有着创口小、术中出血少、并发症少等优点，将其应用到残胃癌根治术中也具备了一定的可行性。而近年来，有研究者尝试通过对残胃癌患者行达芬奇机器人辅助根治术，结果表明，达芬奇机器人应用于其中是安全、有效且可行的[6]，相信这一创新能推动微创外科的发展。
残胃癌比较容易发生淋巴管转移，因此淋巴结清扫是手术治疗的必要手段。并且，考虑到残胃淋巴管可与邻近脏器的淋巴管粘连相通，因此手术时要将与其粘连的脏器及淋巴组织一并切除。同时由于残胃癌的淋巴转移路径不同于原发性胃癌，清扫的范围也应做相应的调整，使其更为合理。
虽说残胃癌的标准术式胃切除残胃 淋巴结清扫，但也存在部分患者并没有发生淋巴结转移，这提示我们，内镜手术可用于早期残胃癌的治疗，从而减少创伤以及并发症的发生[6]。有报道称，内镜黏膜下剥离术治疗早期残胃癌，癌灶整块切除率可达97%[6]。(1)非溃疡型黏膜内癌：组织分化好、不论肿瘤大小；(2)溃疡型黏膜内癌：组织分化好、肿瘤直径<3cm。
普遍认为针对原发性胃癌的辅助治疗方案对残胃癌仍然有效，即对于不能手术以及术后复发转移的晚期胃癌患者，首先考虑化疗；而对估计手术切除局部癌灶有困难的患者，采用术前新辅助化疗使病灶缩小，再行手术根治切除[7]。总之，残胃癌作为一种特殊类型的胃肿瘤，容易被患者忽视，但由于残胃癌发病率逐年增高且预后较差，需引起我们的重视。对行胃切除的患者，应当遵从医嘱、做好术后随诊，对残胃癌做到早发现、早诊断、早治疗。倘若不幸中招，面对多种不同的治疗方式，患者应当与医生保持沟通，根据医生的意见选择适合自己病情的治疗方式。希望随着诊疗技术的不断进步与创新，随着医生和患者对于残胃癌的深入认识，有朝一日残胃癌能够被彻底战胜，胃癌术后患者可以不再担惊受怕，轻松享受癌症治愈后的美好生活！温馨提示：本文中所涉及的信息旨在传递医药前沿信息和研究进展，不涉及诊疗方案推荐，临床上请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见与指导。
责任编辑：觅健科普君
参考来源：
[1]刘宗超,李哲轩,张阳等.2020全球癌症统计报告解读[J].肿瘤综合治疗电子杂志,2021,7(02):1-14.
[2]梁寒.中国残胃癌定义的外科专家共识意见(2018年版)解读[J].临床外科杂志,2019,27(01):29-31.
[3]陈凛.残胃癌的流行病学特征及其诱因[J].中华胃肠外科杂志,2018,21(05):498-501.
[4]苏向前,李子禹,步召德等.残胃癌的外科治疗[J].中国实用外科杂志,2004(07):30-32.
[5]梁寒.残胃癌手术需要注意的问题[J].中华胃肠外科杂志,2018,21(05):502-506.
[6]张海峰,王俊青,王东杰等.残胃癌的诊治研究进展[J].中国普通外科杂志,2020,29(02):248-254.
[7]师英强.残胃癌的新辅助化疗[J].中国实用外科杂志,2009,29(10):825-827.
[8]中国疾病预防控制中心传染病预防控制所.中国幽门螺杆菌感染防控白皮书.幽门螺杆菌感染相关疾病. [R/OL].(2023-06-03)[2023-07-07].https://icdc.chinacdc.cn/zxxx/gzdt/202306/t20230603_266504.html
[9]刘文忠,谢勇,陆红等.第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].胃肠病学,2017,22(06):346-360.
[10]吕志勇.预防秋冬季EB病毒[J].家庭科技,2018,No.312(12):18.
