分享《知乎》扎巴《PET-CT很有价值，需要知道如何使用》

来源:觅健 2023-04-23 16:04:33

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关键词：化疗复发

PET-CT是越来越经常用到的检测手段，但是在认识和依赖PET-CT的同时，需要搞清这个检查看的是什么。在癌症临床检测上，PET-CT目前主要使用放射性葡萄糖标记，看的是能够汲取这个放射性葡萄糖的细胞，所以是衡量细胞代谢的指标。

PET-CT可以告诉我们肿瘤部位细胞代谢的活跃程度。一个疯长的肿瘤往往是体现非常高的葡萄糖摄取，表现在PET-CT上就是很高的葡萄糖摄取信号（高SUV值）。而一个受到免疫控制的肿瘤，细胞活动整体下降，间接影响到肿瘤细胞的代谢，表现在PET-CT上就是一个低的SUV值。换句话说，在同一个病例中随时间变化的SUV值，可以告诉我们这个肿瘤是单纯的数量减少，还是代谢降低。比如化疗药物的直接杀伤会使肿瘤缩小，但不会伴随代谢降低（升高更常见）。如果肿瘤缩小的同时还伴随了代谢降低就支持有免疫参与的可能。在大多数情况下，如果一个病例有共存免疫，那么治疗后的肿瘤病灶代谢大幅下降一般是免疫控制的结果。这也是探论【什么是“探论”】判断是否可以手术收官的关键证据，就是看转移灶是否都已经灭活。数年的实践证明这个方法还是很可靠的，特别是与肿标的变化结合起来判断。反之，一个PET-CT上看高代谢的肿瘤，即便是没有远端转移，也不该贸然手术，还需要通过其他方式判断免疫共存的状态。从这些经验看，PET-CT联合其他证据是可以帮助判断共存免疫状态以及手术时机的。

但是，细胞代谢与细胞复制还不是一个概念，需要分清。细胞高复制必然需要高代谢支持，但是细胞高代谢不一定等于高复制。看过PET-CT影像的人都知道，脑部的葡萄糖摄取是全身最高的，但是脑部没有细胞复制。也就是说，PET-CT的代谢值与代表肿瘤复制的Ki-67数据之间不一定正相关。前者告诉我们是不是有一个较高的代谢信号（比如SUV>8），而后者告诉我们有多少瘤区的细胞处于复制当中（Ki-67染色阳性率）。有些情况下实际上的代谢信号不是来自肿瘤细胞，而是来自炎症细胞（免疫攻击）。很多炎症反应会有PET-CT上的葡萄糖摄取高信号，而免疫攻击造成的炎症中心的代谢信号有时甚至高过肿瘤。在PET-CT和活检的Ki-67染色之间，后者是衡量肿瘤复制的一级证据。如果两者有很大差别，需要考虑有共存免疫导致的肿瘤局部代谢信号。同样的道理，在PET-CT和肿标之间出现差距的情况下，只要对肿标所代表的肿瘤复制活跃度判断正确，就应该相信肿标的证据，转而考虑活跃的PET-CT信号来自免疫攻击。

举个例子。一个病人做过结肠癌切除，两年后在腹腔出现一个包膜完整的肿块。做PET-CT显示手术切口位置和腹腔肿块均有高代谢信号，符合主流医院转移加复发的判断。如果属实，这个病人的预后会非常不好，预计生存期不会超过半年。但是通过原发灶手术吻合口穿刺活检发现大量的炎症/免疫细胞。加上病人没有任何系统炎症和体重下降，不符合癌症复发转移后的常见情况。另外PET-CT显示其他部位（肝脏，肺部，骨骼）没有转移灶。据此我们的综合判断有两个：1）吻合口有复发，腹腔有转移（这是主流医院看到的）；2）这个腹腔转移灶启动了一个抗肿瘤免疫应答，导致了对这个转移灶的围剿（包膜）以及对吻合口复发灶的免疫清剿（这是主流医院看不到的）。PET-CT的高代谢信号在转移灶那里是肿瘤和抗肿瘤免疫的总和，在吻合口基本上只剩下免疫攻击和炎症细胞了。后来腹腔转移灶的手术病理确诊为结肠癌转移，传统的选择一般是术后大剂量化疗6个月。而我们根据综合判断认为一个能够基本上清光了复发部位肿瘤的免疫应答足以提供一年的保护，没有必要用大剂量术后化疗去破坏它。倒是应该在一年以后这个免疫开始衰竭的时候采取间歇化疗的手段再延长一年的保护期。

这个例子说明我们为什么总是强调要综合分析，特别是要看高质量的PET-CT彩图而不是仅仅看报告来判断肿瘤负担和位置，不能只看CT占位就下定论。这一点很重要，因为如果完全不考虑肿标的持续低位，只是机械地把PET-CT的信号等同于活跃的转移灶，很多病例就会失去手术收官和治愈的机会。

那么如何正确利用PET-CT呢？探论在数年的实践中有一些体会。PET-CT的最大特点是可以直观判断病灶的分布，这是任何其它检查不能替代的。肿瘤负担的分布可以间接帮助判断一个病例的共存免疫情况，因此是十分强大的无创检查。但是如何使用这个利器需要有整体计划，需要事先想清楚为什么要做这个检查，预估会看到什么情况。不该一拍脑袋就做，更不该用来为医院和医生“创收”。一般来说，当一个病例需要通过观察转移灶分布和肿瘤复制活跃程度，才能做出正确的下一步治疗方案的时候，才应该考虑做PET-CT。比如说，一个证实了免疫激活，希望手术收官的病例，需要在术前看到所有的转移灶，因为有可能因为遗漏病灶造成不完全手术后的免疫下调。再比如，要对全身多个病灶灭活时，要设计灭活的顺序，因此需要了解所有的可见病灶分布位置和活跃程度。

除了这些常见的作用，PET-CT在辅助判断双原发灶时，可以提供关键性证据。在肺癌中，有一些病例会有两个原发灶，相互没有直接关系，但是如何判断一个病灶是不是另一个的转移灶呢？做活检也不一定能够判断（比如都是中分化的腺癌），而且，做两个位置的活检增加难度和风险。这时候应该先用PET-CT做判断。基于同一个肿瘤的原发灶和转移灶应该相似的假定，如果两个病灶的代谢信号相差甚远，很大概率这是两个不同的肿瘤。

不只是PET-CT，对其他的影像学检查比如普通或增强CT/核磁的使用和解读同样需要综合考虑。在很多情况下影像检查作为后续治疗的参考会有很大的局限性：一个是公认的相比肿标的滞后，时间上少则数周，多则数月。这就会严重地影响治疗设计的合理性和时效性。另一个是影像反映的真实性：很多情况下影像上可以看到一些小结节，但是不知道这些结节是不是真实的转移灶，在不知道共存免疫状态的情况下，只能宁可信其有。很多时候就增加了患者无谓的焦虑和担心。

肿瘤的进展是一个动态的过程，仅仅凭一个时间节点上的影像检查根本无法掌握背后的规律和原因。以这几年著名的“假性进展”为例：这个假性进展指的是在使用免疫检查点抑制剂（比如PD-1抗体）之后初期出现的肿瘤不应答反而变大的现象。主流的解释是因为免疫攻击肿瘤，造成了水肿，所以肿瘤变大了，但是这个不是真正的肿瘤长大，是免疫攻击的结果。但是只有在使用PD-1抗体的时候才会有免疫攻击肿瘤吗？当然不是，那么其他时间的免疫攻击是不是也造成肿瘤的水肿呢？是不是也有假性进展呢？如果是，那么影像检查在多少大程度上是完全可信的呢？

另一个例子是以两个月一次的影像检查为根据来实施化疗，在看不到肿瘤缩小的情况下，医院会认为是“耐药”，会建议更换方案。但是我们知道如果前期的化疗激活了免疫，免疫就会抑制肿瘤复制，化疗就无法继续杀死这些不复制的肿瘤。因而这个“不应答”并不代表化疗真的无效 -- 正相反，实际上这个化疗非常有效，只是不应该再继续。

还有脑核磁共振，一般认为是脑肿瘤的最权威检查手段了，但是真正对这个检查的完全解读特别是从免疫的角度做出的解读其实是很复杂的。比如说，脑瘤（原发或者转移）的增强信号就可以是环状的，也可以是填充的，这里有什么差别吗？有人关注过吗？再比如说，一个有增强没有严重水肿的病灶与同时存在的另一个有增强也有严重水肿的病灶肯定不一样，但是不一样在哪里呢？这背后又说明了什么？当我们了解了一个病例的共存免疫状态后，这些现象就可能提供一些有价值的信息，帮助我们判断免疫是否在对一个病灶进行攻击。

总结起来，探论对影像检查的使用原则就是以下几点：

1）影像学独特的判断优势是用来回答是否出现新发病灶，而不是陈旧病灶的大小变化。主流医学更多地是强调病灶大小的变化，更多地是盯着“应答”的定义。而探论更多地是用影像检查来判断“不应答”，看是否出现了新发病灶，而不是陈旧病灶的大小，因为只要肿瘤表达了PD-L1，即便是很强的共存免疫也不能有效缩小病灶，但是这个共存免疫不会允许新的转移灶建立。

2）其次是用来判断病灶之间是否有变化差别，进而把个别病灶与个别肿标对应起来。这个在有肿瘤异质化的情况下非常重要，帮助我们选择需要灭活的靶点病灶。这个功能其他检查无法替代。相反仅仅为了判断病灶大小的话，靠肿标就能更准确更早确定，影像检查没有优势。

3）影像检查可以提供病灶的分布，这个信息在确定了共存免疫状态之后对涉及整体治疗路径有重要参考意义。比如说一个理论上可治愈的假四期病例，我们需要知道转移灶的位置来选择使用哪些灭活手段来去掉转移灶，也需要知道原发灶是否可能手术切除。同样，一个术后发生了复发的病例可能不需要靠影像检查来确定“复发”这件事，甚至都不需要影像检查来确定是多发还是单一复发。但是需要知道复发病灶的位置才能设计应对和灭活措施。这些都只能靠影像检查来提供参考。

4）影像检查所显示的“占位”不一定准确（不是金标准），需要综合共存免疫和肿瘤复制模式以及其他间接信息做出综合判断。这个原则同样适用于影像检查发现的小结节。这些看似转移的结节是不是真的肿瘤病灶需要根据共存免疫的状态和病史做出判断，不能一味地认为看到的占位就是病灶。在有共存免疫的情况下，转移灶的建立和被免疫灭活是一个时时刻刻发生的动态过程，病灶此消彼长也是常见的。很多情况下，一次影像检查看到的占位在下一次检查时可能就消失了。重要的不是看到某些结节的出现，而是看到它们的消失（因为背后暗示了免疫的工作状态）。

5）影像检查不是判断手术是否“完全”的最佳参考，敏感肿标更准确。因此也不能以医生肉眼观察为准来判断手术是否完全。同样的道理，化疗也好，靶向药也好，治疗是不是获得CR也不能单用影像学检查来判定，而是需要结合敏感肿标。

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