药我说 | K药治疗三阴性乳腺癌获2022CSCO指南力荐！

研究显示，40%~65%的三阴性乳腺癌患者程序性死亡受体-1（PD-1）表达阳性^[3]，这也意味着有相当一部分的三阴性乳腺癌患者有可能从PD-1/PD-L1免疫治疗中获益。

而帕博利珠单抗就是PD-1抑制剂的一种，俗称K药，能够阻断PD-1和乳腺癌肿瘤细胞上的配体结合，增强机体对肿瘤细胞的免疫反应，发挥抗肿瘤作用，已经获得了2022中国临床肿瘤学大会（CSCO）乳腺癌诊疗指南的推荐^[4]。

1.适应证

2020年11月13日，美国FDA批准帕博利珠单抗联合化疗用于治疗肿瘤表达PD-L1且CPS≥10分的局部复发、不可切除或转移性三阴性乳腺癌患者^[5]。

2021年7月26日，美国FDA批准帕博利珠单抗联合化疗用于高危早期三阴性乳腺癌的新辅助治疗，同时术后作为单药用于辅助治疗^[6]。

2022年11月7日，中国NMPA批准帕博利珠单抗联合化疗新辅助治疗并在手术后继续帕博利珠单抗单药辅助治疗，用于经充分验证的检测评估肿瘤表达PD-L1（CPS≥20）的早期高危三阴性乳腺癌患者的治疗^[1]。

2.2022中国临床肿瘤学大会（CSCO）乳腺癌诊疗指南推荐

三阴性乳腺癌的新辅助治疗

指南建议三阴性乳腺癌患者接受新辅助治疗时在紫杉类联合铂类化疗药物治疗的基础上增加PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗）以提升患者病理学完全缓解的概率（III级推荐）^[7]。

新辅助治疗后三阴性乳腺癌的辅助治疗

指南建议接受PD-1抑制剂新辅助治疗后病理学达到完全缓解的三阴性乳腺癌患者继续接受PD-1抑制剂辅助治疗满1年（2B级推荐）；而对于接受PD-1抑制剂新辅助治疗后病理学未达到完全缓解的三阴性乳腺癌患者来说，在下一步的辅助治疗中仍需继续接受PD-1抑制剂治疗满1年（2B级推荐）^[7]。

三阴性晚期乳腺癌的解救治疗

指南建议对紫杉醇治疗敏感的三阴性晚期乳腺癌患者使用白蛋白紫杉醇联合PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗）治疗（2A级推荐）^[7]。

来源：参考文献[7]

3.价格及推荐剂量

帕博利珠单抗的价格为17918元/100mg，目前还未被纳入医保。规格为100mg/4ml，推荐给药剂量为2mg/kg，给药方法为静脉输注，输注时间为半小时以上（不得静脉推注或单次快速静脉注射给药）。

推荐每21天给药1次，用药期间不可自行增加或减少用药剂量，但若治疗过程中患者疾病进展或出现不可接受的毒性，则需遵医嘱暂停用药或停药^[8]。

4.不良反应及处理方式

皮疹、瘙痒、白癜风

部分研究认为，皮疹、瘙痒、白癜风等免疫抑制剂相关皮肤不良反应的出现预示着PD-1抑制剂的治疗效果可能有效，这些症状发生的中位时间大约为5周，大多数患者的皮肤毒性在5~6周内能痊愈，并且基本不影响免疫抑制剂的继续使用^[9]。

甲状腺功能障碍

研究表明，在接受PD-1抗体治疗的患者中，约20%的患者会发生甲状腺功能障碍，并且这种不良反应通常发生在治疗早期。

若治疗期间患者出现了甲状腺功能亢进，可遵医嘱继续使用免疫抑制剂，同时也可使用β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等）缓解此症。

若治疗期间患者出现了持续性甲状腺功能减退，应在排除肾上腺功能不全后遵医嘱使用左甲状腺素替代治疗，无需中断帕博利珠单抗治疗或使用皮质类固醇^[8-9]。

肝脏毒性

患者治疗期间可能会出现肝脏毒性，主要表现为单纯的转氨酶升高，若转氨酶水平升高至正常值的3~5倍，患者应遵医嘱暂停使用免疫抑制剂，但若转氨酶水平超过正常值3~5倍的临界值，则应遵医嘱永久停止使用免疫抑制剂^[9]。

免疫相关性肺炎

患者治疗期间存在出现免疫相关性肺炎的可能性，但72%为1~2级，患者往往有发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难等表现，严重者还可能会发生呼吸衰竭。

对于≤2级的肺炎患者来说，可遵医嘱进行皮质类固醇治疗（初始计量为1~2mg/kg/天泼尼松或等效剂量，之后逐渐减少剂量），出现2级肺炎的患者应暂停使用帕博利珠单抗，若肺炎为3级或4级，患者应遵医嘱永久停用帕博利珠单抗^[8-9]。

关节炎

患者治疗期间可能会出现关节疼痛、肿胀等不良反应，患者可遵循医嘱在关节内使用低剂量糖皮质激素及免疫抑制剂进行局部治疗，如甲氨蝶呤、英夫利昔单抗等。^[9]

5.特殊人群注意事项

育龄期女性若要接受帕博利珠单抗治疗，应在治疗期间及最后一次给药后至少4个月内进行有效避孕^[8]。

从帕博利珠单抗的研发到上市，再到适应证的拓宽以及最新临床试验的积极进展，三阴性乳腺癌患者的面前再也不是灰蒙蒙一片，取而代之的是治疗的新希望。

不过欣喜之余也别忘了好好驻足端详一番，深入了解一下帕博利珠单抗的机制及用法，毕竟有好药也得会用、用得好，才能走上收获治疗效果的最佳路径。