癌性止痛入门课程（十）——收官

发哥

来源:觅健 2022-12-22 08:19:30

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关键词：便秘靶向治疗

癌症可以不痛

一直以来，雅颖的癌痛控制经验分享在网络上流传甚广，随着雅颖癌痛控制实践的日益积淀和理论理解的不断深入，分享的文本也不断得到完善和修订。此篇治疗癌痛的参考建议，于2017年6月10日下午13点修订完毕，代表着雅颖的最新经验总结。

疼痛的个体差异很大，致痛的原因也可能是多元的，大多数患者往往同时存在好几个原因导致的疼痛，比如炎症、神经损伤、抑郁情绪、骨痛、组织痛、内脏痛等。另外，同样等级的疼痛下，老年人比年轻人需要的止痛药剂量通常小些，而男患者比女患者需要的剂量大一点，所以0到10级以上的疼痛等级里，都可以随时根据实际情况选择解决相应问题的药物联合使用，但都要认真根据方方面面的情形来评价和选择药物使用方案。特别是用长效吗啡止疼时，如果联合辅助药物，可以减少吗啡的使用剂量——当然吗啡必须是主要药物，是否联合辅助药物要看是否存在某些特定问题，比如没有炎症、抑郁情绪等情况时，就不能使用相关药物进行镇痛辅助。

1）吗啡使用分享

当然，使用长效吗啡止疼时，也可以不联合辅助用药，只要从滴定开始维持逐步增加耐受，可以足量使用单一长效吗啡和短效吗啡配合控制疼痛。只要剂量到位的话，什么样的疼痛都能一起解决。需要注意的是，长效吗啡逐步增加到大剂量1000毫克左右后，即应该考虑停止吗啡即释片的联合使用，不再以其应对爆发疼。因为如果前面的止疼过程拿捏得好，此时几乎很少发生爆发痛，而且即释片按长效吗啡的10%—20%进行剂量换算，大概为90毫克，已经超出即释片的使用上限，实践中也缺乏使用即释片大于90毫克剂量的循证和体验，因此，建议患友都在90毫克以下使用即释片。所以指南所说的10—20%的换算计量，并没有考虑同时大剂量使用长效吗啡时，即释吗啡超量使用的问题。

（指南提供的是用药的大框架，而难以覆盖细枝末节，这就需要自己根据实际情况琢磨，“酌情使用”。同样，我给大家的建议也是大概方向，具体的用药细节一定要自己认真体会身体情况、用药前后的疼痛变化，排除心理暗示和情绪波动来斟酌。）

那么，长效吗啡本就自带30%左右的耐药几率，如果再加上病情控制不理想时的疼痛加重，以及即释片达到上限不能配合使用的上限瓶颈，又该怎么办？

2）联合用药技巧

那就是必须联合辅助药物，同时用时间差法算出下一个12小时需要增加的长效吗啡剂量来，和前12小时的长效吗啡总剂量相加，就是下一小时到点就吃的药量，保证循环里的长效吗啡足量控制疼痛到1级左右（0级就难了，多少有点罪要受，可控就好，毕竟小癌也不一般……）。

举例说明，比如某患者一日1000毫克美施康定大剂量，12小时500毫克，在止疼到达第10个小时时感受到疼痛加重，评价为轻度里偏3级疼痛（因为在12小时内有之前良好的疼痛控制，那么如果到第10小时评价开始有轻度疼痛，到12小时时，通常也不会很爆发到中度甚至重度疼痛），这样，我们的问题基本就是：如何应用长效吗啡应对给药间隔2小时时的轻度偏重级疼痛？

这个怎么换算呢？那就是12小时的总剂量500毫克除以12小时，算出每小时的剂量大约为42毫克，那么间隔2小时的长效吗啡剂量为85毫克，下一个12小时到点的用药剂量就是1000+85=1085毫克长效吗啡。

刚开始使用止痛药时，需要通过观察这样一个个12小时的用药效果，调整用药剂量，达到下次给药时间时，疼痛刚好达到轻度可控的程度。这个滴定剂量可以持续试用几天，也取决于包括个体差异在内的很多因素，除了频繁观测和耐心认真，并没有其他办法。如果患者恰恰处于刚刚病情进展的阶段，那么滴定长效吗啡给药剂量的任务恰好与副作用发生的高峰相重叠，无论患者本人或者家属都要安抚自己，尽可能平静对待。要相信世界卫生组织或者我这个病人朋友：副作用一定会在20天左右消停缓解，有的病友一周时间就会迎来缓解。

如果有些患友确实长时间无法耐受，或者发生了危及生命的副作用，那么可以放弃口服吗啡，选择贴剂等剂型。虽然也会有便秘等副作用如影随形，但总还是有相对应的解决措施，总比疼痛强吧。

疼痛若想良好控制，只有配合才是王道，任何投机取巧都不解决问题，与其折腾更久还不止疼，不如辛苦几天把握时机获得效果。吗啡使用的起始一周内各种问题会比较多一点，但并没有夸张到没法解决，相反，细心按规范操作，解决的速度就快，这就需要患者或照顾的人共同或者轮班来细心周到地观察评价用药剂量与效果。患者更要注意，不能带情绪主诉导致用药效果评价不准，更不能找理由说因为进行检查或睡过头等不按时用药。止痛药的服药原则是“按时给药”而不是“按需给药”（即不疼就不吃、疼就随时吃）。因为疼痛是从不下班的，直到你控制了病情本身，才可以有希望开始逐步减量——减量的操作和增量是一样的逻辑，只不过剂量调整的方向是减少。

究竟怎么判断疼痛的原因，目前尚没有很好的测量手段。那么辅助用药就要根据患者的实际感觉和主诉，通过用药的效果行逆推理，这就像根据靶向药有效的大概率盲吃并反推基因突变情况一样。如果体会其中的逻辑，到时候就不会抓瞎，就跟学习靶向治疗一样。

俗话说生死不怕，就怕受罪。癌疼尤为让人产生这种感受：生存质量与尊严都没有，还缠绵病榻，既折磨自己，又以负能量暗示健康人，恶性循环的世界。好在，癌痛控制比癌症治愈容易得多。草根治疗也会不断发现有效的手段或迎来更新的药物，眼下就不再只有忍耐和苟且，更拥有诗和远方。

Ps. 辅助用药参考：