癌性止痛入门课程（九）——天目山之问 (二)

第三部分    天目山之问 

1）为何用芬太尼

雅颖：原则上我们用奥施康定和盐酸吗啡片，或适当时加上消炎药的配合，已能很好地解决绝大部分疼痛问题，而且，对于初期应对者来说，这已是很合适的方案，不宜急于尝试芬太尼。

但比如患者有吞咽障碍的时候，比如治疗期间插了胃管，比如肠胃器官动了手术，比如持续地呕吐，任何药物通过＂口服＂这种方式都行

芬太尼是一透皮贴剂，使用时贴在皮肤上，药物通过释放膜，被人体皮下黏膜吸收，从而进入血液循环，对全身发挥止痛作用，这样就绕开了口服这个问题的限制。

另外，芬太尼的使用，也比奥施康定要略为复杂，如与吗啡之间的量怎么换算，如帖剂帖在什么部位更合适，如温度高了或又低了、人胖了或又瘦了对吸收影响很大又怎样应对，等等之类，这些在说明书里都有涉及，我在这里就不作一一解答了。

2）理顺混乱用药

平藩：在你对大量癌痛患者进行的用药辅导中，什么是你感到最棘手的问题呢？

雅颖：癌症可以无痛，在世界先进的医疗理论和实践中，都已经是成熟了的东西。国内的医院和医生，正处于一个逐步消化和吸收的过程，表现出许多盲点，而大部分患者就知道得更少。我感到最严重的问题是出在＂滴定＂上，从医生到患者，基本上就没有什么滴定的概念，而滴定又是打开止痛之门最关键的一把钥匙，我眼前所见的景象常常就是一群群疼痛的人，在往一扇扇紧闭的铁门上乱撞。

遇到的最棘手的问题，是不少给我来电话或QQ或微信的患者，一方面在承受长期的、有时甚至是极度的疼痛折磨，口服的、注射的、阿片的、消炎的、即释的、缓释的都用遍了，仍控制不住。另一方面，又从不按规则出牌，服药时间根据方便随意调整，剂量痛就猛增不痛则停，疼痛程度的描叙前后不一，自相矛盾。好不容易我花个两三天时间设计许多提问终于问清了情况，出个方案过去，对方又根据自己全凭想像、没有逻缉的一些推理，在执行上任意歪曲和大打折扣，结果可想而知。这不仅是让我感到棘手，而是有很深的挫败感和心理难以排遣的忧郁。

我想借这个机会，概述一下＂奥施康定都用到每天60mg以上了＂，仍在混乱用药的情形下，怎样重新理顺的方法。

(这里所说的＂奥施康定＂，实际泛指所有阿片类的控释片，无论你是在用芬太尼，还是美施康定或奥施康定，我都会在心里把它折算成

奥施康定的剂量，然后统计最近三天的用量，如每天的平均用量超过了60mg，就适用这种方法。)

第一步 确定＂滴定＂的起始量

打个比方，最近的这三天你奥施康定每天的用量分别为200mg、240mg、160mg，那么日平均值就是200mg。

为什么要取三天，而不是最近这一天的数据呢？因为你暂时还没掌握阿片类药物的特性和规律，之前的用药并不符合操作指南的要求，故采用三天的平均值，更能代表你的用药状况。

我给询问者通常的建议是，将日平均用量的二分之一(如在这个比方中 200mg/2 = 100mg)，作为奥施康定＂滴定＂的起始量。

第二步 ＂归零＂

在开始＂滴定＂前，先＂归零＂，目的是不让之前服用的药效与＂滴定＂开始后的药效重叠，从而影响剂量的计算。

1) 确保上一次服用奥施康定或美施康定控释片，是在十二小时之前。

2) 确保取掉芬太尼贴膜已超过十八小时。(若在＂空窗＂期出现疼痛，都暂时采用盐酸吗啡即释片来抑制。) 

3) 确保上一次服用盐酸吗啡片或注射杜冷丁之类的即释性用药，是在三小时之前。

第三步 开始＂滴定＂

1) ＂归零＂完成后，首先按之前确定的起始量服用奥施康定。

2) 之后每两个小时评估一次疼痛状况： 如有轻度疼痛，服用10mg盐酸吗啡即释片； 如有中度疼痛，服用20mg盐酸吗啡即释片； 如有重度疼痛，服用30mg盐酸吗啡即释片。

3) 如一天24小时中，有三次或以上轻度疼痛发生，第二天奥施康定在起始量的基础上，增加25%的剂量。

4) 如一天24小时中，有三次或以上中度疼痛发生，第二天奥施康定在起始量的基础上，增加50%的量。

5) 如一天24小时中，有三次或以上重度疼痛发生，第二天奥施康定在起始量的基础上，增加100%的量。

6)第三天重复第二天的滴定过程，只是起始量改为第二天奥施康定的实际用量。

7)第四天重复第三天的滴定过程，只是……。直到疼痛程度降为轻度，次数不超过两次为止。

第四步 ＂续航＂和＂减量＂的方法可参考入门课程中的有关内容。（待续）

——本帖摘自网络《带瘤生存》