分享张煜医生《如何评价化疗和靶向免疫治疗的4种不用疗效》

洛阳老董1

来源:觅健 2022-11-28 15:04:29

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关键词：化疗靶向治疗III期新辅助治疗免疫治疗

如何评估化疗和靶向治疗的4种不同疗效？

原创张煜张煜医生 2022-11-28 12:14 发表于北京

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不少读者对评估化疗和靶向的疗效存在误区，因此写一篇文章来说明正确的理念。通常来说，以化疗为例主要用于三种情况：术前治疗（也叫新辅助治疗），术后治疗（也叫辅助治疗）以及晚期肿瘤的解救治疗。

第一个问题：晚期肿瘤患者如何判断化疗和靶向治疗的疗效？

很多患者觉得，晚期患者化疗或靶向治疗后，只要肿瘤没有缩小，就是无效，这种想法是不对的，通常来说，即使肿瘤和以前差不多大小，这也算有一定疗效，叫做肿瘤稳定。

医学要用数据来判断肿瘤治疗的疗效，经过长时间的研究，形成了目前国际通用的标准，叫做 RECIST 1.1。

简单地说，肿瘤患者治疗后的疗效分为4种：CR（完全缓解）、PR（部分缓解）、SD（疾病稳定）、PD（疾病进展），通常需要CT或核磁来评估，而不是B超，因为B超不准，医生测量的主观程度影响太大。

CR（完全缓解）：疗效最好。

可以简单地理解成肿瘤完全消失，就是化疗或靶向治疗后复查，发现原有的肿瘤病灶基本都消失了。

PR（部分缓解）：疗效其次。

指的是化疗或靶向治疗后复查，发现原有的肿瘤病灶明显缩小，整体缩小程度大于30%，但病变还在。假如一个10cm的病灶，治疗后肿瘤小于7cm，这就属于PR。

SD（疾病稳定）：有疗效但很一般。

指的是化疗或靶向治疗后复查，发现原有的肿瘤病灶变化不大。什么叫做变化不大？指的是肿瘤整体上在-30%至20%之间，也就是缩小程度不到30%，增大程度不到20%。假如一个10cm的病灶，治疗后变为7-12cm之间，就是疾病稳定。

PD（疾病进展）：无效。

指的是化疗或靶向治疗后复查，发现原有的肿瘤病灶增大超过20%，或者出现新的肿瘤病灶。假如一个10cm的病灶，治疗后变为12cm以上，就是PD。并且，哪怕10cm缩小到3cm，只要新出现一个明确的肿瘤病灶，无论原有病灶缩小的多明显，都是PD。

注意：具体的细节和定义非常复杂和繁琐，写出后普通的读者很难全都明白，不再赘述。如果到临床实践，会出现很多复杂情况，比如有10个病灶，选取哪几个作为主要的评价病灶？有时医生甚至可能评判错了疗效，这是可能出现的。

另外，这种方式评判疗效需要有前提，存在病灶，没有病灶的情况前后无法对比。

第二个问题：术前治疗如何判断化疗和靶向治疗的疗效？

术前治疗的患者还未接受手术，存在病灶，因此判断的基本方法和晚期肿瘤相同。

但是注意，术前治疗的患者还有一种补充的更准确的判断方式，以上说的评效都是通过CT/核磁等方法检测大小变化，这些患者后续还接受了手术，有病理标本可以检测，病理科医生可以在显微镜下看肿瘤坏死和退缩的情况，并进行分级。通常使用肿瘤退缩分级来进行评估。

肿瘤退缩分级(tumor regression grade,TRG)即对术后病理标本的纤维化和残余肿瘤的比例来划分等级，肿瘤越少，纤维化越明显，提示术前治疗效果越好。

这比影像学评估更准，打个比方：一位胃癌患者术前化疗了，复查CT提示肿瘤略缩小，评效只是稳定，但是手术后发现残余病灶都是纤维化，肿瘤全部消失了，实际已经达到了病理的完全缓解，特别好的疗效。那么病理显示的才是真正的疗效。

第三个问题：术后的辅助化疗和靶向治疗能否判断疗效？

答案是：术后治疗不能评估疗效。因为术后治疗前肿瘤已经切除干净，没有病灶，无法测量，因此无法对比。

术后治疗的疗效是个整体概念，比如100例III胃癌患者术后化疗，60例出现复发转移，而另外100例III期胃癌患者没有术后化疗，结果70例出现了复发转移。那医生就判断化疗对III期胃癌的整体人群有效。但记住，其中有30例患者是原本不需要化疗的，无论是否接受，都不会出现转移。

就单个患者，接受术后治疗后如果治愈，我们不知道是本来就是治愈的，还是化疗后导致治愈，因此无法判断。

但是，存在一种特殊情况能判定术后治疗无效：如果一位患者术后出现了复发转移，且发生在术后治疗停止时间的6个月或12个月内，就说明这个治疗无效。（意思就是术后治疗如果有效，复发转移的时间应该明显推迟）

我解释一下：比如一位III期肠癌患者术后，进行了XELOX化疗，2021年1月结束最后1次，那么如果是2022年1月之前就转移复发，就说明XELOX方案无效，如果2022年1月之后转移复发，就是说明XELOX可能有一定疗效，并且，出现转移距离化疗结束的时间越长，就越说明可能起效。（如果是恶性程度高的胰腺癌，以6月为界限，2021年7月以后复发转移就说明可能有效）

虽然已经尽力写得明白一点，但还是略有点绕，大家必要时试试多读几遍，认真想想，应该就可以明白了。

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