【用实例说话】肝癌术后多次进展，放疗联合靶免综合治疗策略带来超11个月PFS

               

张磊

主任医师

睢宁县人民医院肿瘤科主任/肿瘤放疗中心主任
江苏省肿瘤防治联盟放射治疗委员会委员
江苏省肿瘤防治联盟肠癌委员会委员 徐州抗癌协会理事  
徐州核学会理事 徐州市抗癌协会个体化治疗委员会常委
徐州市医学会肿瘤放射治疗专业常委
徐州市医学会肿瘤化疗和生物治疗委员会常委  
徐州医学会免疫治疗分会常委
              

病例讲课视频

现病史：患者为中年女性，因“肝占位”而于2020年7月外院行腹腔镜下肝损切除术及肝动脉栓塞术；术后病理为肝细胞性肝癌（高-中分化），术后第6天行肝动脉栓塞术（具体药物不详）。后出现肝静脉-下腔静脉阻塞，2020年10月至外院再次行肠系膜上动脉造影、腹腔干动脉造影术；一直自服靶向药物仑伐替尼。2020年12月评估为进展，予行TACE治疗一次；2021年3月评估进展后后外院调整用药为仑伐替尼 PD-1抑制剂；2021年6月再次行TACE治疗，后于我院就诊。

既往史：子宫息肉切除术10余年，否认肝炎、乙肝、结核等传染病史；个人史、家族史无特殊异常。

体格检查：体温（T）：36.3℃，心率（P）：70bpm，呼吸（R）：16次/分，血压（BP）：117/82mmHg

2020年8月9日辅助检查：血常规、生化大致正常；肿瘤标记物甲胎蛋白（AFP）390.72ng/ml，CA125 221.7U/mL。

2020年7月1日术前CT检查示（图1），肝脏轮廓不整，边缘呈锯齿状改变，肝实质强化不均，肝S4段团块状异常强化，较大截面约51mm×55mm，肝细胞癌（HCC）？

图1.2020年7月1日术前CT

2020年7月3日行手术治疗。手术病理报告:（肝脏）肝细胞性肝癌（中分化）。

2020年7月21日术后MR检查：下腔静脉肝后端及双肾水平处，左肾静脉、右肝门区扩张静脉、肝内部分侧枝血管内栓子形成（图2）。

图2.2020年7月21日术后MR

2020年8月9日患者复查肿瘤标志物示：AFP 390.72 ng/ml, CA125 221.7U/mL。

2020年8月21日复查MR示（图3），肝癌术后表现，下腔静脉内栓子，右肾静脉可疑异常信号（栓子？）。

图3.2020年8月21日复查MR

2020年10月至外院再次行肠系膜上动脉造影、腹腔干动脉造影术。一直自服靶向药物仑伐替尼。

2020年11月26日复查AFP＞2000↑ng/ml, CA125 12.1U/mL。

2020年12月14日再次行TACE治疗。

2021年1月5日复查AFP＞2000↑ng/ml，余瘤标正常

2021年2月25日复查AFP 232.68ng/ml，余瘤标正常。

2021年3月18日复查AFP 360.23↑ng/ml，调整用药为仑伐替尼 PD-1抑制剂。

2021年3月23日上腹部MR示：肝CA术后，下腔静脉肝内端狭窄，肝中静脉及肝左静脉未见明确显示（图4）。AFP 228.68ng/ml, 余瘤标正常。

2021年5月2日AFP 265.75ng/ml。

图4.2021年3月23日上腹部MR

2021年6月18日复查MR示（图5），增强扫描右肝叶病灶无强化，延迟扫描肝右叶弥漫性不均匀强化。肿瘤标志物AFP为338.35ng/ml，较前上升。

图5.2021年6月18日复查MR

2021年6月至外院再次行TACE 1次，继续仑伐替尼 PD-1抑制剂治疗。2021年7月17日复查AFP 190.28ng/ml，CA125 38.2U/mL。

2021年8月复查CT示（图6），肝右叶示直径约3.6cm结节状稍低密度影，中央及周围示斑片、斑点状高密度影，动脉期周围斑片状病灶强化，静脉期及延迟期密度减低。复发转移？

图6.2021年8月复查CT

2021年8月27日我院复查AFP 613.02↑ng/ml，CA125 58.3U/mL，考虑复发。调整用药为“瑞戈非尼 PD-1抑制剂”。

2021年10月27日复查AFP 223.88ng/ml, 余瘤标正常。予以肝局部放疗，预计计量50Gy/25F，放疗11次后，因个人原因停止，行伽马刀治疗。

2021年12月23日、2022年1月4日、2022年3月7日、2022年7月3日复查AFP分别为6.63ng/ml、6.58ng/ml、4.84ng/ml。后因疫情，患者在家自服瑞戈非尼，间断输注PD-1抑制剂。2022年7月外院复查AFP 7.66ng/ml，影像学提示疾病稳定（SD）。

AFP检验结果变化趋势：

治疗经过：

               

章龙珍

主任医师

徐州医科大学附属医院肿瘤中心副主任 放疗科主任
博士 二级教授 主任医师 博士生导师
学术职位：
中华医学会放射肿瘤学分会热疗组 委员
中国医师协会放射肿瘤学分会 委员
中国抗癌协会神经肿瘤专委会 委员
江苏省医学会放射肿瘤学分会 副主任委员
江苏省医师协会肿瘤MDT专委会 副主任委员
徐州市医学会/医师协会放射肿瘤学分会 主任委员
科研成果：

主持国自然基金4项，省自然基金1项，省卫计委课题2项， 发表论文70篇，其中SCI论文40余篇；获江苏科学技术奖3项，省医学新技术引进一等奖3项, 注册国际临床研究5项。曾在美国北卡罗来纳大学访问学习。
人才称号：
江苏省“科教强卫”放射肿瘤学创新团队带头人
徐州市肿瘤学医学领军人才
徐医附院肿瘤学科学术带头人
                     

病例点评视频

肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，发病率和死亡率分别位居第五位和第二位^[1]，疾病负担严重。肝癌通常起病隐匿，早期诊断困难，侵袭性较强，进展迅速，总体预后较差；因此，基于多学科的综合治疗模式在肝癌诊疗中即显得尤为重要。张磊教授团队提供的这例肝癌病例，充分体现了肝癌综合治疗中通过及时方案调整实现个体化、精准化、与时俱进联合策略的应用，最终为患者带来良好疗效与预后生存期望。

该患者早期病灶虽大于5cm，但并无肝外或脉管受侵等情况，因此行手术切除；术后病理显示为高中分化肝癌。但术后患者很快出现了肝内脉管瘤栓，行TACE治疗；每次TACE治疗后患者症状均有所缓解，但缓解持续时间较短，体现了肝癌高复发性的特点；尽管结合了靶免系统治疗，但AFP反复反弹。2021年8月复查发现肝内病灶，提示复发转移。因此，将靶向治疗药物替换为瑞戈非尼的同时，联合局部放疗，病灶控制良好。目前该患者的无进展生存时间已超11个月，体现了综合治疗的重要性。

基于该病例个人有以下几点体会。第一，肝癌早诊早治仍是未来的努力方向，且任重道远。第二，针对已失去手术机会的中晚期肝癌患者，综合治疗手段的应用显得尤为重要；而综合治疗过程中应基于患者对治疗的反应度及时调整方案。目前抗血管生成治疗和免疫治疗已成为肝癌系统治疗的主流，但终究会发生耐药。而放疗等局部治疗与靶免治疗的联合有望通过协同增效，进一步提高疗效，这也能够充分体现临床医生对于各种治疗手段充分运用的把握度。第三，针对局部晚期甚至是转移性实体瘤患者，苏州大学附属第二医院张力元教授牵头开展的“布拉格”研究中^[2,3]，采用大分割放疗联合免疫治疗和粒细胞-巨噬细胞刺激因子（GM-CSF），获得了非常好的治疗效果，这为晚期肿瘤治疗带来了很好的借鉴。

目前肝癌靶向和免疫治疗已经开展得如火如荼，但仍存在优势人群筛选、整体疗效有限等瓶颈问题，未来需要进行新的治疗手段探索，如CAR-T治疗实体瘤、新靶点的开发与应用等，以期为肝癌患者带来福音。