ASCO热评丨局部（介入+放疗）联合免疫治疗在肝癌转化治疗中疗效初显

来源:觅健 2022-06-07 15:15:56

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关键词：放疗免疫治疗

编者按：2022年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会于2022年6月3日~7日在美国伊利诺伊州芝加哥以线上线下的会议形式举行。本次会议上，中国香港学者Chi报道了一项TACE联合立体定向放射治疗（SBRT）序贯免疫治疗用于晚期肝细胞癌（HCC）患者的单臂II期临床研究，公布了降期后转化治疗的数据（大会摘要号：4091）。该项研究开启了局部（介入放疗）联合免疫治疗在不可切除HCC转化治疗中的全新探索。本刊特邀清华大学附属长庚医院黎功教授团队李广欣医生进行了精彩点评。

研究方法

该项研究以无法行根治性手术切除的局部晚期HCC患者作为研究对象，所有患者肝内肿瘤病灶≥5 cm，肿瘤数目≤3个，肝功能Child-Pugh评分在A5-B7之间。排除了存在远处转移、门静脉主干受侵或下腔静脉受侵的患者。

入组患者先接受一次TACE治疗，28天后行5次SBRT（具体放疗剂量文中未介绍），放疗结束14天，开始定期输注Avelumab（一种PD-L1抑制剂，10 mg/kg、每2周一次）。主要研究终点为可进行根治性手术切除的手术转化率，其中根治性手术切除定义为可进行R0切除，且具备足够的残肝体积及功能。次要研究终点为客观缓解率（ORR）、生存率以及治疗相关不良事件（TRAE）。

研究结果

在筛选的67例患者中，共有33例患者入组。其中肝内病灶直径总和中位数为15.1 cm（范围为5.3-31.1 cm），21例患者（63.6%）存在大血管受侵（单纯肝静脉受侵13例，单纯门脉分支受侵3例，二者兼备者5例）。

该研究中位随访时间为17.2个月（范围3.5-31.6个月），其中3例患者成功降期并完成根治性手术，手术转化率9.1%。按照mRECIST 1.1标准，ORR为62.5%（95%CI：45.3%-77.1%），其中完全缓解（CR）15例（43.8%），部分缓解6例（18.7%）；中位生存期（OS）和无进展生存期（PFS）分别为 30.3 个月（95%CI：22.7-37.8 个月）和 20.7 个月（95%CI：14.6-26.8 个月）。成功手术的3例患者存活时间均超过2年。15例CR患者中，2年OS率为92.9%。

所有入组患者中，10例患者出现了≥3级的TRAE，发生率30.3%，这10例患者中，有4例在TACE后出现一过性转氨酶升高，2例在TACE后出现一过性胆红素升高，发生率分别为12.1%和2.6%；此外，5例患者出现了≥3级的免疫相关不良事件，发生率15.2%。

研究结论

研究者认为，尽管9%的患者降期后接受根治性手术，手术转化率看起来并不是很高，但是局部免疫的联合治疗方案对于局部晚期不可切除HCC患者整体是安全的，并且具有高达43%的CR率和长达30个月的中位OS，这样的结果也是出人意料的。

专家点评

近年来，HCC的非手术治疗已取得显著进展。药物治疗，尤其是免疫检查点抑制剂的应用，使无法手术切除的晚期HCC患者的生存期不断延长。此外，以介入、放疗为代表的局部治疗技术的不断完善，不仅使缩小肿瘤的效果较以往更为优化，同时也使HCC患者的总生存进一步改善。基于药物治疗及局部治疗的进展，原发性HCC转化治疗受到了越来越多的重视，并逐渐成为当前研究的热点。国家卫生健康委员会《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》将转化治疗列为不可切除HCC的治疗方式之一。同时，《肝癌转化治疗中国专家共识（2021版）》也已公布。

目前，原发性HCC转化治疗的主要方法包括：系统药物治疗及局部治疗，其中局部治疗又包括了介入治疗（TACE、HAIC）以及放射治疗（内照射、外照射）。在系统药物治疗方面，目前研究热点聚焦于抗血管生成药物与免疫治疗药物的联合；而局部治疗的焦点则在于治疗技术的优化及适宜人群的探索。系统药物治疗与局部治疗联合用于原发性HCC转化治疗的理念，虽已被众多学者所提出，但缺乏相应临床试验数据作为支持，采取何种方式进行联合，联合后的疗效如何，其安全性是否可以保障等一系列问题亟待通过临床研究来进一步寻找答案。该项研究的亮点即在于对上述问题进行了探索。

该项研究将两种局部治疗方法与免疫检查点抑制剂进行联合，作为转化治疗的手段，在治疗方式的选择上还是十分巧妙的。首先，局部治疗方案选择上，TACE作为最为传统的HCC局部治疗手段，在HCC转化治疗中经常被用到；在此基础上，加入另一种局部治疗方法SBRT可以使ORR进一步提高，这样也为肿瘤从不可切除状态向可切除状态的转化提供了基础。同时，大量研究也已证实，无论是介入治疗还是放射治疗，都与免疫治疗具有协同作用。特别是以SBRT为代表的的放射治疗，可以在肿瘤相关抗原及新抗原的释放、促进T细胞向肿瘤微环境浸润等“冷肿瘤”向“热肿瘤”转化方面，与免疫检查点抑制剂起到协同作用。

其次，在免疫药物给予的时机上，该研究将PD-L1抑制剂Avelumab放在SBRT之后，也与一些临床前研究的 “放疗后序贯PD-1/PD-L1抑制剂”的理念相一致。

然而由于大会摘要提供的信息有限，在试验设计方面，还有一些问题值得探讨，比如：TACE仅做一次的原因，SBRT的单次剂量及总剂量，在药物选择上出于何种考虑没有加入抗血管生成靶向药物等等，期待在后续公布的信息中得到答案。

该项研究结果显示，9%的患者降期后接受了根治性手术，ORR为62.5%，其中CR达到了43%，同时中位OS达到了30个月。单纯从手术转化率来看，9%的数据并不是很亮眼，但是该研究在CR率及OS方面的提升却向我们展示出局部治疗联合免疫检查点抑制剂的良好疗效。与单纯药物治疗或者单一局部治疗相比，两种局部治疗方案的联合以及在这种联合的基础上再加入免疫治疗药物，使得CR及ORR有了明显提升，同时这种提升转化为了更长的OS。在临床疗效优异的情况下，该研究也展示了良好的安全性数据，这为我们的临床实践和未来开展的相应临床研究提供了依据和信心。

综上所述，该项研究向我们展示了局部治疗联合免疫检查点抑制剂在不可切除HCC中的良好疗效。介入联合放疗的局部强化治疗再联合免疫治疗，在HCC转化治疗中的临床效果已初步显现。这为后续在HCC转化治疗中开展更多的局部联合系统治疗的探索搭建起一个良好的开端。