阿来耐药后的一年

2021年1月下旬，马上要过农历年了，例行检查，上一次检查还是2020年10月份即3个月前，上次检查病灶还在缩小，妈妈体感非常好，锻炼、会友、养生，让我们都忘记她是个病人。她本来想年后再检查，我觉得4个月有点太长了，其实3个月对于4期病人来说已经比较长了，这是教训之一，我坚持年前检查。谁知不查不知道，一查吓一跳。CEA从不到3上涨到13，上涨4倍，CY211虽然还临近正常值，但也上涨了43%。肺部CT上发现了新的阴影，条索影。本地主治和影像科医生不确定是进展还是炎症，因为癌性淋巴管炎和炎症在影响上特别相似。

消息第一时间传到了远在北京的我，我赶紧挂号准备问诊，需要等几天，但我一刻都不想等，同时线上好大夫问诊了一个很多人推荐影像科医生。线上很快回复，倾向于癌性淋巴管炎，因为新发的炎症一样的阴影，是围绕在此前确定的病灶周围，但不排除是炎症。线下问诊时，先看到肺窗，一看就说，这是炎症啊，很明显的炎症，我大大舒了一口气。然后再细看，看到纵膈后，他开始没有有信心了，也有点像进展。最后结论：目前不确定是进展，且新发又散又靠近血管，无法穿刺，建议先抗炎处理一个月后复查，并随时观察，如有问题提前复查。

提着心过完了年，期间咳嗽很轻微，但是气色明显变差还有乏力明显，初六我姐就按奈不住带着妈妈去复查CT。这次CT出来后，我姐是哭着给我打电话的，进展！而且大幅进展，癌性淋巴管炎充满了右肺，像烟花一样散开，右上肺还有一个一个月内疯涨出来肿块，直接长到胸膜。怎么办？穿刺、做病理、基因检测。一个月前我跟姐姐已经确定了这次如果复查结果是进展后的方案，提前已经联系好了基因检测公司，可以当地医院穿刺然后邮寄蜡块或者福尔马林泡着的组织都可以。因为肿块长得很快，穿刺反而变得容易很多，不知道应该是高兴还是不高兴，我心里虽然有点也怨医生误判让我们等了一个月，但确实当时即使知道进展，但也确实无法穿刺取组织。

等待病理和基因检测结果的期间，什么治疗方案？空窗？化疗？盲试？我觉得可以看病灶发展，如果还比较小，可以等待一周两周的，可以原药或者空窗等结果后再上新方案。我们不行，进展很快，而且本来就拖延了1个月了，所以立马买了AP（布加的YL），为什么选择AP，因为AP的靶点很广，除了1202效果差一些，其他基本都能覆盖，盲试的时候用它会成功概率最高；盲试劳拉也是一个选择，但是劳拉会有精神性的副作用，谗妄，所以我们没试；化疗也是一个选择，但是一旦开始化，就至少坚持2个周期。

病理很快出来了，只做了镜下病理分析，没有做那些加加减减的免疫组化（县医院没有那个试剂），看到了以微乳头为主的腺癌细胞，可以说是腺癌细胞里最差的亚型。为什么要做病理，因为进展的时候有可能转小、转鳞，虽然概率不高，但是仍需要排除，如果转小转鳞了，靶向药效果肯定不太好，再者化疗方案也会完全不同，所以非常有必要。这次病理虽然仍是腺癌，但是告诉了我们是以微乳头为主这个重要信息，我们确诊时病理并没有写这个。经查询了解到，微乳头预后很不好，它的形态决定了它特别容易浸润淋巴，所以进展时容易有癌性淋巴管炎，会呈现炎症一样的影像，而且会形成大量癌栓，所以与血栓、凝血有关的指标也会在进展时显示异常，如D2聚体、纤维蛋白原降解产物等。我妈妈确实如此，这对以后判断进展还是炎症具有重要意义，我把这些查询结果发给了我妈妈的主治医生。

一周（还是5天？）后在我无数次催燃石的销售后，终于给我发来了基因报告，有耐药靶点V1180L，庆幸的是只有一个耐药靶点，而且AP用对了，这个靶点对阿来耐药，但是对AP是敏感的。AP服用的时候需要爬坡走，以避免它最可怕的副作用——间质性肺炎，我们按照30、60、90、180这样的速度爬坡，走得慢点没关系，只要是有效，即使低剂量也是有效的，大概2周左右，妈妈体感好很多，乏力减少并且咳嗽基本没有了，2周去查肿标下降也确定了路没走错，继续吃，满1个月后CT复查发现大PR。1-3月连续3个月的CT，真是上上下下，快进快出，太刺激了，都不敢相信是一个人的3个月内的CT。主治医生一开始建议我们劳拉，后来看到AP一个月后的CT后也觉得是奇迹。

奇迹只维持了3个月，在AP后第二次检查时，也就是AP服用3个月时，CT显示右肺癌性淋巴管炎又在缓慢进展，这次主治和影像科医生没在犹豫是否炎症，给出了进展的结论，又把化疗和劳拉两个选择放在我们面前。仍然不想劳拉，化疗吧。因为去年刚确诊时用过培美贝伐，效果不太好，因为混合了一次K，所以也说不清楚效果是多好或者多不好，反正3后较2次后是基本没什么变化，而且副作用还挺大。化疗界只有2个药有颠覆疗效的可能，一个是培美，一个是白紫。如果培美不行，只能白紫了。我们备好了白紫，准备输液前一天，我挂了一个北京的化疗医生的号，想确认一下我们的方案。后面才发现这个号有多重要！医生仔细看了去年3次化疗的3次CT，结论是培美有效，但效果没有那么好有两个原因：1、当时癌负荷非常大，满肺都是，培美没有拉住，但现在不同了，癌负荷低了很多，可能可以有效控制；2、当时没有联合铂，这次加上，效果可能会更好。同时他站在一个化疗医生的角度，建议我们还有2代靶向药没有上（体外实验数据还是有偏差），可以试一个月看看，化疗总是痛苦的。最终给了3个方的话案：1）色瑞+贝伐，尝试1个月；2）培美贝伐奈达铂；3）白紫贝伐。拿了方案后，回去先色瑞+贝伐用起，期间我觉得AP3个月就耐药太奇怪了，而且只有一个耐药靶点，AP肯定能对付啊，怎么回事？要解答这个问题，还需要基因检测，但是再穿刺也不好穿了，因为买的是燃石的随访套餐，所以就用血试试看。

在色瑞联合贝伐一个月时候再次CT复查，比较纠结，部分进展部分变小，总体还是缓慢进展，特别是癌性淋巴管炎还是控制不住。同时血液基因检测出来了，之前的V1180L没有了，出现了L1170S、L1170N，还有L1196M，3个新的耐药靶点。出现复合耐药靶点，是ALK靶向药疗效不好的主要原因，AP虽然体外实验对这4个耐药靶点，都是敏感，但是，一旦复合后就控制不住了，即使用上劳拉也可能是这样的结果。

果断上化疗。培美贝伐奈达铂，不掉头发的化疗方案，ALK对于培美特别敏感，可以达到类似于靶向药的效果，连铂效果可以好很多，这个有临床试验的证明，选择奈达铂是老年人体质较弱的一直折中的方案。而且这次3药联合，跟主治沟通后，用量都用得偏低，大概标准剂量的7、8折。

一个周期后我迫不及待地要求查一下肿标来看化疗效果，结果CEA还在上涨，CY211下降，这个结果让人看不懂了。后来查询资料，化疗需要2个周期才能见效果，期间可能会因为肿瘤细胞死亡过多而出现肿标上涨。因为体感比较好，所以当然是继续啊。

2个周期后复查PR，4个周期后复查仍然缩小，而且副作用耐受，骨髓抑制2级，化疗一周后可以跟正常人一样运动生活，所以奈达铂继续2个周期，用足6个周期后去铂培美贝伐维持。临床数据来看，2药维持PFS好于培美，培美又好于贝伐维持，但是OS没有明显差异。

做到7个周期的时候，我又有个想法。这里我建议家属都应该简单学一下阅读CT，不需要很懂，大概知道哪些是你家病人的病灶即可，大概在什么位置，一直有助于帮助理解某处的病灶对你家病人的症状是否有关系，另一方面，可以自己比对大小和变化。其实就是比较两张图的不同而已。

我的想法是，我家原发病灶近一年都没有变化了，但是CT上一直有5CM的截面，很大。如果是有活性的，这个就是个定时炸弹，为其他转移输送弹药；但一年都没有变化，我怀疑没有活性了。这些信息，CT报告并不会告诉你，在我们医院，甚至连尺寸都不是每次都写。有了这个想法后我就撺掇我姐带我妈去市医院做PET，我姐担心结果不好，影响心情。我觉得只有疗效才影响病人心情，有问题尽早发现不好吗？

最后证明7000多RMB的PET还是有必要的，花的钱多收获的快乐也是double的。原发灶已经死翘翘了，“灭活状态”。只剩下6组小淋巴结，大小没有超过1CM，平均SUV2.9，最大SUV4.5。我告诉妈妈你体内的肿瘤都死了（我可能夸大了），妈妈知道后，开心地在她的娘家群里公布了这个消息（说实话我觉得我冷漠的舅舅们并没有很care，一分钱一分力都没出过），自然收获了大家的点赞和祝贺。

我们还没想好，准备先双药继续，后面不缩小再去问医生方案。现在先享受下岁月静好。