乳腺癌外科治疗的上下五千年

图腾（家属）

来源:觅健 2021-07-14 09:26:53

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关键词：乳腺癌手术治疗放疗

乳腺癌外科治疗的上下五千年

乳腺癌是发生于乳腺导管上皮的恶性肿瘤，是女性发病率最高的恶性肿瘤。每年约有170万新发乳腺癌患者，以及52.2万患者因乳腺癌而死亡。进入21世纪，医学的进步使得乳腺癌的治愈率大幅度提高，但人类与乳腺癌的斗争还远远没有结束。

公元前时代对乳腺癌的认识

西方对于乳腺癌的最早的记载可以追溯到公元前3500年，古埃及文献记载利用烧烙来治疗乳腺癌，距今已有五千多年。公元前360年，希波克拉底对于乳腺癌病因的描述是由于人体内“黑胆汁”过量所导-致的。他说如果肿瘤不处理的话，肿瘤会越变越硬，而且最终会爆裂，然后“黑胆汁”会扩散到身体的其他部位。他用“螃蟹”这个词来描述乳腺肿瘤的形态，并不推荐用外科手段来治疗肿瘤。

中世纪乳腺癌的手术

公元200年，一个叫Galen的学者对乳腺癌有了一个更加详细的描述。他继承了希波克拉底黑胆汁的理论，还认为溃疡性的疾病所排出的“黑胆汁”也都是起源于乳腺癌。

公元一世纪时，古罗马的医生治疗乳腺癌的手段是非常残酷的，他们会通过用火热的烙铁将乳腺烧下来，有时还会将胸大肌不慎一起烧掉。Galen建议在乳腺肿瘤旁边做切口后将乳腺的肿瘤切除，还建议在手术前把血流变细小，以预防术中的出血。在中世纪的时候切除乳腺的手术都是不上麻醉的，只用一些鸦片、蓖麻油、甘草、硫磺等缓解疼痛。由于宗教的原因，中世纪时（公元5世纪后期到公元15世纪中期）对于人体的研究是被禁止的，所以当时医学的发展是非常缓慢的，比较主观和愚昧。

淋巴学说

到公元17世纪，希波克拉底的“黑胆汁”体液学说逐渐被淋巴学说所取代。John Halter被誉为外科之父，因为他第一次提到淋巴要跟随肿瘤一起切除，这个概念比 William Halsted提出的乳腺癌根治术早了100年。

	16世纪乳房切除术的器械摘自： Robinson JO. Treatment of breast cancer through the ages.Am J Surg. 1986;151:317-333.
	公元17世纪描述的切除乳腺的步骤。借助带绳子的穿刺针固定乳腺后切除，然后用烙铁止血，术后进行伤口引流及加压包扎。摘自： Robinson JO. Treatment of breast cancer through the ages. Am J Surg.1986;151:317-333.
	18世纪切除乳腺的工具。将乳腺基底部加压固定之后，沿着金属圈的边缘快速将乳腺切割下来。

乳腺癌根治术时代

18世纪中期，Henry医生认识到乳腺癌是从局部产生的，然后发展至不同的阶段的疾病。他建议在肿瘤转移至腋下淋巴结之前将乳腺肿瘤切除。这种观点和做法一直延续到了20世纪，并发展至乳腺癌根治术的应用。

人类病理学、手术安全以及肿瘤学的发展是十九世纪医学发展的重要特征。病理学家Johannes Muller认为肿瘤细胞是由正常组织间的胚芽发展而来的。Rudolph Virchow证明了肿瘤是由细胞组成的。也就是在这个时候，手术无菌概念开始建立起来，手术前医生开始洗手，术中戴口罩和橡胶手套。而外科最具标志性的进步发生在1846年William T.G. Morton公开将乙醚用于手术麻醉。

	1844年，在无菌概念建立之前， Dr. Joseph Pancoast 做的乳腺全切淋巴引流术。当时的外科医师连手套也不戴。
	A，B： Dr. William S. Halsted的乳腺癌根治术的切口及切除范围。摘自： Johns Hopkins Hospital Reports. 1894–1895;4:297

1882年约翰霍普金斯大学外科学教授William S. Halsted进行了第一例乳腺癌根治术，手术范围包括切除乳腺、胸大肌、胸小肌，腋窝淋巴结等。

12年后他总结了50个接受乳腺癌根治术患者的术后情况：乳腺癌复发率从原来的56%~81%，降到了只有6%。但是后来证明乳腺癌的总生存率没有明显的差异，当然这个也和当时手术的病人肿瘤分期比较晚有关。尽管如此，乳腺癌根治术已成为当时乳腺癌的标准手术，并一直延续到20世纪后期，期间绝大部分的乳腺癌都接受了Halsted的根治术。

	1904年， Dr. William S. Halsted 在费城的霍普金斯大学做乳腺癌的根治术。注意当时的医生是没戴口罩的，无菌观念还不强。
	Dr. William S. Halsted 将近70岁时候的照片。

近代乳腺癌手术的演变

在Halsted根治术时代后期，由于诊断水平的提高，初次诊断的乳腺癌患者的肿瘤越来越小，分期越来越早，但做同样的Halsted根治术，疗效并没有明显的改善，而且90%治疗失败的患者都存在全身及脏器的复发转移。引发了外科医生的思考：患者的预后可能不仅仅取决于手术。于是外科医生对手术的范围进行调整和尝试，既有扩大手术范围的做法，比如增加对内乳淋巴结以及锁骨上淋巴结的清扫，也有手术范围缩小的做法，比如将胸大小肌保留下来。从20世纪70年代开始，乳腺癌主流的手术方式逐渐转变为改良根治术，并且开始尝试保乳手术。

现代乳腺癌治疗策略

20世纪30年代，Geoffrey Keynes 及George Pfahler利用放射性元素植入乳腺或者直接利用射线来治疗乳腺癌，取得了一定的疗效。1948年Robert McWhirter教授报道了通过单纯乳房切除放疗治疗乳腺癌的疗效。放疗其实是一把无影刀，能补充一部分手术的效果。二十世纪最后的25年间，由于放射物理学及计算机技术的发展，放疗变得更加精准，作为手术的重要补充。

Fisher在20世纪80年代发表了一系列随机对照研究实验，证明了乳腺肿瘤切除加放疗和传-统的根治术在生存率上没有明显的差-异。20世纪后期一系列有关乳腺癌手术的临床研究显示，放疗的加入可以显著的改-善淋巴结阳性患者以及保乳手术患者的预后。

此外，全身系统性治疗也能显著的改-善预后。因此乳腺癌的手术在放疗及系-统治疗的保驾下越开越“小”了。自从Morton教授将前哨淋巴结活检术应用于黑色素瘤以后，很快就应用到了乳腺癌手术中，前哨淋巴结阴性的患者，就可以豁免腋下淋巴结清扫术了，逐渐过渡到了当今乳腺癌的外科治疗常用手段。

	乳腺癌的改良根治术：包括乳腺组-织的切除及同侧腋下淋巴结清扫。分为两种术式：Patey式需切除胸小肌，保留胸大肌。Auchincloss式保留胸大小肌。
	保乳手术：保证切缘的前提下，仅将乳腺肿瘤扩大切除后，腋下淋巴结活检或清扫，并附加放疗
	前哨淋巴结活检：通过示踪剂将前哨淋巴结显影并做病理活检，若前哨淋巴结未见肿瘤转移，可以豁免腋下淋巴结清扫。