羟氯喹伤眼，你是容易羟氯喹视网膜毒性“中招”的人吗？

对于SLE患者，羟氯喹（纷乐、赛能等）具有调节免疫、减少狼疮性肾炎复发、减少SLE感染、减少心血管事件、减少血栓事件、预防SLE早期损伤、延长SLE生存期等多重作用。

因此指南推荐除外禁忌症，所有SLE患者都应使用羟氯喹治疗。

然而，羟氯喹最常见的副作用——视网膜毒性也困扰了许多SLE患者。

图片来源：摄图网正版图库

今天小编就带着大家一起了解一下羟氯喹的视网膜毒性，看看你是不是出现视网膜毒性的危险人群。

服用羟氯喹出现视网膜毒性的主要危险因素包括羟氯喹剂量＞5mg/kg（实际体重）、累计使用羟氯喹＞5年（除外其他危险因素）、伴有肾脏疾病（肾小球滤过率降低）、与他莫昔芬联合用药、已经存在视网膜/黄斑病变。

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羟氯喹视网膜毒性的发生与羟氯喹药物用量关系最为密切。

当羟氯喹用量＞5mg/kg（实际体重）时，出现视网膜毒性的风险增加。曾有非风湿病的患者每日服用羟氯喹800-1000mg（约为20mg/kg），1-2内出现视网膜毒性的比例为25%-40%。因此，要严格按照推荐剂量服用羟氯喹，避免药物过量。

与此同时，疗程也是发生羟氯喹视网膜毒性的独立危险因素。即使患者按照推荐剂量服用羟氯喹，在累计使用数年后发生视网膜毒性的风险也会增加。

根据一项研究的数据，当控制羟氯喹剂量≤5mg/kg（实际体重）时，5年内发生视网膜毒性的风险＜1%，10年内发生视网膜毒性的风险＜2%，但20年后发生视网膜毒性的风险会增加至少20%。

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羟氯喹约有50%经肝脏代谢，42%经肾脏代谢，排泄较慢，25%-50%以原型从肾脏排泄。

SLE患者常合并肾脏受累，可能出现肾小球滤过率下降等问题，导致羟氯喹在体内蓄积，增加副作用发生风险。

因此在使用羟氯喹时应严密关注肾脏功能，必要时调整药物剂量，增加复诊随访频率。

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他莫昔芬是常用于乳腺癌和卵巢癌的治疗药物。

有研究显示，羟氯喹与他莫昔芬的联合用药可能导致视网膜毒性发生风险增加近5倍。出现以上这种情况可能是因为他莫昔芬本身对视网膜也存在毒性作用，与羟氯喹的联合用药后出现协同作用导致毒副作用加重。

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本身已经存在视网膜病变风险的患者，可能更容易出现羟氯喹眼毒性。因此，如果已经具有视网膜病变史的SLE患者，通常不建议使用羟氯喹。

黄斑病变也是如此。在筛查羟氯喹视网膜毒性时需要进行一系列的眼科检查，而黄斑病变的患者其本身的病变可能会对检查结果造成干扰，使得医生无法对羟氯喹的用药安全性做出准确的评估。因此，对于有严重黄斑病变的患者通常也不建议使用羟氯喹。

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年龄。通常来说，年龄越大，发生视网膜毒性的风险也越高。但目前尚无明确证据表明年龄和视网膜毒性之前存在必然联系。

肝脏疾病。前面也提到了，羟氯喹有一部分在肝脏中进行代谢。因此当出现肝脏疾病，肝功能存在异常时，对羟氯喹的代谢减弱，可能导致其在体内蓄积，增加视网膜毒性。但目前也尚无直接证据证实。

遗传因素。曾经有人认为某些患者具有羟氯喹视网膜毒性的遗传易感性（比如ABCA4基因异常），但后来也有研究显示这些异常反而对患者可能具有保护作用。此外，细胞色素P450基因的多态性可能会对羟氯喹的血药浓度造成影响。

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根据2019年EULAR的SLE治疗推荐指南更新，对于无视网膜毒性危险因素的患者，应在使用羟氯喹治疗前进行眼科筛查（视野检查和/或OCT），并在使用羟氯喹5年后，每年进行一次眼科筛查。期间一旦出现视网膜毒性相关危险因素，则需要立即进行眼科筛查。

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通常，每年进行一次眼科筛查即可，因为羟氯喹导致的视网膜毒性病变进展缓慢。如果对于眼科筛查结果存疑，也可以通过完善其他检查来辅助诊断。

但是对于已经存在视网膜毒性危险因素的患者，则需要根据每个人的具体情况，由医生评估，进行更频繁的复查。

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遗憾的是，除了停止使用羟氯喹以外，目前还没有有效的食物或药物治疗被证实可以预防、治疗或减少羟氯喹视网膜毒性发生风险。

对于部分羟氯喹视网膜毒性病变，即便是停药，也不能阻止病情进一步发展。

但由于停用羟氯喹可能导致SLE疾病复发或加重，因此一旦发现羟氯喹视网膜毒性病变，需要医生根据患者情况综合评估，在告知患者相关风险后，由医生和患者共同决定是否继续使用羟氯喹。

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虽然今天讨论的主要是羟氯喹的视网膜毒性，看似非常严重。但文章开头也提到了，羟氯喹对于SLE病情控制同样具有非常大的益处。

“是药三分毒“。治疗用药时，不要过分纠结于药物的副作用。权衡利弊，当利大于弊时，我们就推荐使用羟氯喹。做到规范用药，定期监测，就可以很好地控制羟氯喹视网膜毒性风险。