三期不可切除的非小细胞肺癌治愈已成为可能

马智勇教授：近年来肿瘤治疗发生了很大的进步，尤其在药物治疗方面。当前无论是驱动基因阳性患者的TKI治疗，还是传统化疗以及现在的免疫检查点抑制剂治疗，都是从Ⅳ期三线治疗到二线治疗，再到一线治疗的顺序逐步推进的。近几年免疫检查点抑制剂所带来的进步，可能超越了其他药物10年甚至20年的进步。除了Ⅳ期从三线到二线和一线，现在已经推进到了Ⅲ期，甚至早期肺癌也正在进行一系列的临床研究，并看到了很好的效果。

在Ⅲ期不可手术的非小细胞肺癌患者中进行的PACIFIC研究，看到了惊人的结果。众所周知，在Ⅳ期非小细胞肺癌驱动基因阴性的患者中，毫无疑问免疫检查点抑制剂二线治疗得到了很好的结果。一线治疗中，PD-L1表达≥50%者可单用免疫检查点抑制剂，PD-L1＜50%则免疫检查点抑制剂联合化疗也有很好的效果，但其均是针对Ⅳ期患者。对于Ⅲ期患者的治疗终点，过去我们追求小概率的治愈，然而PACIFIC研究让我们看到了相对来讲大概率的治愈。无论PFS还是OS，Durvalumab（简称“I”药）免疫巩固治疗组均取得了显著的改善，PFS延长了3倍，3年OS率达57%，肿瘤治疗停药以后大概率的复发一般在2年以内，而3年以后复发的概率很小。从3年OS率57%来预测，5年OS率非常有可能会在50%以上，这意味着达到了大概率的治愈。免疫治疗真正把Ⅲ期非小细胞肺癌的治愈率从过去的25%提高到了50%。

马智勇教授：对于免疫检查点抑制剂的临床应用，需要关注其作用靶点。在PD-L1检测的基础上，免疫治疗会得到比较好的疗效，因为无论三线、二线还是一线治疗，免疫检查点抑制剂都是与标准化疗进行对比，如不做适当的检测，则相比传统化疗疗效很难超越。  当然三线、二线传统化疗的有效率本身很低，所以Ⅳ期二线PD-1/L1抑制剂都得到了全面超越化疗的结果。但在Ⅳ期一线治疗，传统化疗的有效率基本在30%左右，如果人群不加选择使用免疫治疗，在疗效上不一定会超越化疗。PD-L1高表达（≥50%）的患者基本可以占到30%~40%，这部分患者毫无疑问免疫单药治疗完全可以超越化疗；如果PD-L1表达在1%~49%，则优效性检验上可能没有超越化疗，但如果是非劣效性检验，我觉得和化疗相比没有问题。所以对于PD-L1表达1%~49%的患者，如果不愿化疗，也可单用PD-1/PD-L1抑制剂，如果愿意接受化疗，那么可以PD-1/PD-L1抑制剂联合化疗治疗。

 PACIFIC研究针对的是Ⅲ期非小细胞肺癌患者，将Durvalumab免疫治疗作为同步化放疗后的巩固治疗，结果显示无论PD-L1表达水平如何，PFS和OS都要远远优于对照组，当然PD-L1表达越高，获益更大，因此Ⅲ期非小细胞肺癌患者即使不做PD-L1检测也同样可以使用Durvalumab。

PD-L1单抗Durvalumab在PACIFIC研究中所取得的结果，未来能否在其他PD-1/PD-L1抑制剂上重复还有待探究，但是目前PACIFIC研究的结果应该是非常令人振奋的。简而言之，目前在同步放化疗以后，使用Durvalumab作为巩固治疗，不需要PD-L1检测也可以在临床中使用。