【科普】乳腺癌患者的生育

世界卫生组织的数据显示20-39岁的女性新发乳腺癌病例为191105例，年龄标化发病率为17/10万，死亡率为4.4/10万。年轻患者的肿瘤侵袭性比老年患者更强，常伴有更多的淋巴结转移概率以及三阴性的生物学行为，且需要更多的系统性综合性治疗。

辅助化疗和内分泌治疗在改善年轻乳腺癌患者的复发、生存预后的同时，往往会导致其他慢性毒副作用。卵巢功能的衰竭即是其中最重要的问题。在国家开放二胎、重视人口政策的现阶段，关注探讨并切实保障年轻乳腺癌患者的生育功能有重大的意义。

乳腺癌患者术后妊娠的安全性包括两个方面：母亲的肿瘤学安全性以及胎儿的存活和健康分娩。早前，因为担心增加复发风险以及怀孕会中断治疗，许多乳腺癌患者，尤其是激素受体阳性的患者会被建议避免怀孕。

但目前大多回顾性的研究数据显示在乳腺癌辅助治疗结束后的妊娠不会影响乳腺癌患者的生存结局，在ER阴性治疗组妊娠可以显著增加总生存，在ER阳性治疗组，妊娠组和对照组间的生存无明显差别。乳腺癌的辅助治疗毫无疑问会降低育龄患者的生育能力，这部分群体在治疗结束后会有越来越多的生育需求，但往往会面临许多生殖困境。

因此在治疗前提供生殖保障的相关信息，进行生殖保护对育龄期患者来说非常重要。临床上通常推荐乳腺癌患者至少等治疗结束后2年再考虑怀孕，以避开复发风险高峰。一些报道显示自乳腺癌诊断至怀孕的中位时间在2.4年左右相对安全。

乳腺癌的内分泌治疗主要通过降低体内雌激素的水平或阻断雌激素受体，从而抑制乳腺癌细胞的生长。他莫昔芬作为选择性雌激素受体调节剂是绝经前女性主要的内分泌治疗药物之一。由于动物模型中，胚胎摄取他莫西芬会导致发育和生殖畸形以及乳腺肿瘤发生率上升，一般临床建议服用他莫西芬期间避免怀孕。

目前胚胎和成熟卵子冻存以及之后进行体外受精（IVF），是美国生殖协会唯一承认的技术，其成功妊娠的几率为25-35%。胚胎冻存是女性生殖保障最明确且最成功的手段，但需要延迟相关肿瘤治疗约2-3周。

如果由于法律的原因无法施行胚胎冻存或者患者单身并不想接受精子捐赠可考虑卵子冻存。除了借助辅助生殖技术，促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）或促黄体激素释放激素类似物(LHRH)可以通过降低体内FSH和LH来抑制卵巢的功能。

一些随机对照研究对于化疗期间短期使用GnRHa是否能真正保护卵巢功能的结论各不相同。但最近多项随机对照研究和系统综述荟萃分析发现GnRHa可以显著降低年轻患者因化疗而引起的卵巢早衰（POF, Premature ovarian failure）发生风险，减少闭经的比率。

对于年轻患癌女性来说，主诊医师一般需要在乳腺癌诊断明确时和患者讨论癌症治疗对于生殖健康的影响，并了解潜在的生殖意向；如果患者对于生育有需求，需治疗前评估患者的卵巢功能（FSH，AMH，AFC等）。

卵巢储备功能下降的患者冻存卵子的同时可考虑在治疗结束后使用捐赠者的卵子进行体外受精；卵巢储备功能正常的患者，如果无需化疗和内分泌治疗，可以自然妊娠。如果无需化疗需内分泌治疗，可以延后或中断内分泌治疗自然妊娠，或者为了降低孕期的激素暴露可以尝试卵子或卵巢组织冻存或考虑代孕母亲（需遵守国家的相关法律）；

如果需要化疗，和患者充分讨论沟通后可在化疗期间使用GnRHa类药物进行卵巢保护后自然妊娠，或者无法预计治疗后卵巢的损害程度在化疗前即可冻存卵子或卵巢组织，使用辅助生殖技术来进行生育保障（一般需要2-4周的时间）。

相信在不久的将来，医学教育和发展能促使患者充分了解疾病和临床治疗对于生育的影响；医生准确评估患者疾病预后，提供多样的生育保护方式和遗传咨询诊断；相关地区完善法律指导，规划经济费用；社会群体提供心理情感支持；这样越来越多的年轻乳腺癌患者能获得更完善更科学的生育保障。