我们离个性化治疗有多远

将近两个月没有上来冒泡了，从确诊前的慌乱，到确诊后的方案探讨，到两个周期治疗后大PR的惊喜；再到后续探讨放疗，手术的各种脑力震荡；再最终回到原方案的治疗轨道，个中滋味五味杂陈，不可一一而语。

患病的病人和亲属都在尽最大努力寻求最好的方案，可是越治疗越发现，肿瘤治疗太个性化了，控制的好的或者那些少数CR的，背后无不对病人的症状，身体状况做着细致而严密地追踪观察，同时又能站在一定高度，借助科学最前沿的讯息和知识量身为病人打造方案。

说说我家现在的状况和假设我有足够好的医疗资源会做什么样的尝试吧。

之前爸爸患病的情况前面帖子发过，有兴趣的朋友可以爬楼，聊一下他的治疗方案与治疗中间的思考。

1，确诊后行白紫400mg 卡铂500mg K200mg 联合方案，21天一个周期，两周期治疗后复查， PR. 肿瘤缩小80%，胸水吸收。

2，2次治疗复查PR后，路该怎么走

内科认为有效需要继续联合两个疗程，再复查；

外科找了两个重量级医生，一个不建议手术，说如果切要右肺全切，严重影响生活质量，没有意义，另一个大咖李简（据说专门给国家领导人手术的）说如果首诊找他, 手术已经做好了（右肺全切），现在上了免疫化疗，再手术也是一样的方案，而且病人后续恢复情况也不好把握。他说他的病人一般都是做好手术也不需要放化疗巩固的。

肿瘤科又找了两位免疫大拿，一位建议三化联合结束后停所有的药，上放疗，另一位持同样意见，但是对锁骨淋巴状况持谨慎态度。多说一句，确诊时没有做PET CT, 没有做锁骨淋巴处彩超，只有CT显示锁骨淋巴结肿大，但是医生说单这一个CT不能完全证明这个就是转移灶。

想来想去，感觉如果手术，还是右肺全切，前面已经免疫化疗受罪了，暂时就不考虑了。两个肿瘤免疫大拿一致指向放疗，后来聊透了，也明白了这个是指向IIIB的根治性同步放化疗或者序贯放化疗。

然后马不停蹄的去找放疗科医生，结果放疗科医生比较保守，对锁骨淋巴处也持保守态度，建议四个疗程免疫联合化疗做好再去找他评估。因为IIIB和IIIC治疗策略是完全不同的。

3，放疗被否，到底联合还是单免疫

我家PDL-1高表达，达70%，但是由于前期症状急，医生认为单K亚洲人数据不足，鳞癌数据不足所以不同意单用。即使两期用好大PR, 第三次结束平扫CT显示持续有效，肺门淋巴已经消失的情况下，医生还有几个朋友还是建议把四个疗程做足。这个过程中我内心特别纠结，很想单免疫，但是除了外院一个中青年医生支持，其他都反对，主要原因：1，低分化怕单K压不住 2，如果这次方案不用完，下次再用效果可能就不好或者无效了。我也翻阅了不少文献发现chemotherapy rechanllenge是存在这个问题，于是还是硬着头皮做了第四次。

4，治疗过程与可以个性化的思考

回过头想，第一针K联合化疗，我爸爸第二三天开始咳嗽喘气症状就消失了，当时认为是心里暗示作用，因为K起效慢。后来第五天咳浓痰，咳血，去医院检查，白细胞高出正常值一点点，C反应蛋白103，这个时候已经暗示K起效了。当时还傻乎乎的吃了抗生素，后续知道如果出现这样的状况就先观察，而不是给起效的K踩刹车。

根据keynote407设计，联合化疗的方案是D1 K200mg, 卡铂AUC6, 白紫100mg/平方按照D1,D8,D15给药。可是国内病人太多，我们除了第一次是第一天K，第二天上其他的（白紫按照260mg/平方），其他几次都是一天搞定。病床周转率上来了，病人耐受就差了些。如果有条件，可以D1单K，D2卡铂加小剂量白紫，D8小剂量白紫。之前研究过节拍化疗，这个方案应该就算，小剂量高频率，医生麻烦些，但是病人舒服点。

治疗周期与免疫拉长：跟进临床试验设计和K药的代谢周期，一般来说我们这个联合的方案是21天。后来和医院医生聊天，说是这个方案28天的效果也差不多，于是马上拉长到28天。四个疗程就多四周, 算是小小一个月呢！关于单K要不要拉长，什么时候拉长，是个高技术问题，没有标准答案，但是我准备跟进CT, B超，血象结果统一评估拉长时间，尝试一下。

由于治疗有效，病人持续咳血，第三个和第四个治疗之间拉长了34天，后面几天肿标稍有抬头，但也有朋友说属于正常范围内波动。但是这也为第四次治疗做了充分的准备。四化后病人明显体力不支，当时如果有支持的治疗资源，已经打算单K了，可惜事与愿违。

目前观察来看K还持续起效，皮疹全面爆发，C反应蛋白升高，准备结合CT和B超评估看能否拉长下一次单K时间。目前打算第28天上单K。如果K持续有效，希望能逐步拉长减量直至脱离对K的依赖。