CSCO指南说︱郑加生教授：肝癌局部治疗的最新策略
2019年4月14日，“CSCO原发性肝癌诊疗指南全国巡讲”在北京拉开序幕。本次巡讲的宗旨是在全国范围内宣传和推广CSCO指南（2018V1版），分享肝癌研究成果和切磋实践经验，进一步规范我国肝癌的综合治疗。原发性肝细胞癌（HCC）是临床上常见的恶性肿瘤。随着HCC局部消融治疗技术的发展和临床证据的积累，该治疗手段正逐渐成为临床上HCC治疗的主要方式之一。针对HCC的局部治疗有哪些方法，各种方法的优势及不足如何，HCC局部消融治疗未来发展方向等都是临床十分关心的热点问题。带着以上问题，本刊邀请指南巡讲嘉宾，首都医科大学附属北京佑安医院郑加生教授进行了深度访谈。
针对HCC的主要消融技术及影像引导技术 消融技术包括射频、微波、冷冻、激光、聚焦超声、注射化学药物（无水乙醇、冰醋酸等）等消融方式。射频、微波、冷冻消融技术作为HCC治疗的一类技术，发展最早，目前使用no-touch技术——无需触及肿瘤即可达到使肿瘤坏死的效果，从而杜绝肿瘤医源性转移；不可逆电穿孔消融治疗主要用于第一肝门区肿瘤和邻近重要脏器部位肿瘤治疗；化学消融可作为补充治疗技术。激光及聚焦超声消融有着一定的局限性，如激光的消融体积较小，而聚焦超声需要声通道较好部位的肿瘤，限制了临床应用。 随着影像技术和微创手术技术的发展，影像引导消融技术己成为HCC治疗的重要组成部分，包括超声（US）、CT、MRI、数字减影血管造影机（DSA）、腔镜等技术均可用于引导消融治疗。针对早期HCC的局部治疗，使用CT、US、MRI引导均可，三者均可用于判断肿瘤、血管及癌栓的情况，其中MRI引导可以形成热场成像来判断肿瘤消融的程度，但因技术及设备比较昂贵限制了MRI引导的临床应用，MRI仍是以后肿瘤局部治疗发展的大趋势。US引导可实时穿刺显示，具有简单快捷的优势，但是邻近膈肌等一些部位的肿瘤观察需与CT和MRI融合成像才能显示清楚，限制了部分临床应用，相对CT适用的患者人群更小。就目前而言，CT和US引导肿瘤消融治疗的应用范围最广。 放疗用于HCC的治疗 既往的放疗方法并不适用于HCC治疗，仅在适形调强放疗出现后，针对HCC的放疗才逐步应用于临床。放疗主要适用于有肝外转移病灶、腹腔淋巴结转移或门脉癌栓的患者。放疗针对肝外转移灶的放疗效果较好，但针对肝内癌灶适形放疗属于二线治疗。主要原因是肝组织对射线十分敏感，其敏感度是肿瘤组织的4倍，放疗在杀伤肿瘤细胞的同时更易损伤正常的肝细胞，导致肝功能损伤。放射治疗是经由肝组织再照射到肿瘤，相对而言消融则是直接从肿瘤中心进行治疗，对正常肝组织几乎无损伤。 TACE在HCC中的应用 TACE也是临床应用较为广泛的HCC治疗方法，TACE是姑息治疗方法，不是根治性治疗方法。现有的部分证据显示，使用与不使用化疗药物的TACE治疗获得的疗效都是相似的，因此个人认为，进行TACE治疗时可以少使用或不使用化疗药物，不使用化疗药物就是TAE的单纯栓塞治疗。少使用或不使用化疗药主要原因是，HCC患者的肝功能通常较差，常伴有肝硬化，脾功能亢进，白细胞和血小板减少，如果TACE同时使用化疗药物，可能导致白细胞和血小板进一步降低，所以推荐TACE时以栓塞治疗为主，化疗为辅。 常规的HCC消融治疗方案中，通常先做TACE再行消融，利用TACE时注射的碘油标记肿瘤和周围微小病灶位置，便于影像学显示病灶，从而精准引导消融治疗。总之，在HCC治疗时先行TACE再行消融的效果优于单纯消融治疗。对于不适合手术或消融的中晚期HCC，进行TACE或TAE治疗可达到降期的目的，肿瘤缩小后再行手术切除或消融治疗。 放射免疫用于HCC的治疗 放射免疫治疗主要用于预防HCC复发。体积较大的肿瘤单纯使用放射免疫治疗效果较差，在临床上主要应用于抗复发治疗，先进行肿瘤切除、消融或肝移植，然后使用放射免疫治疗来治疗残余微小病灶，或用于杀灭外周循环中的肿瘤细胞。放射免疫治疗主要通过以下两方面发挥作用：一是通过抗原抗体靶向结合来抑制肿瘤细胞生长；二是局部照射杀灭肿瘤细胞，从而降低肿瘤的复发。
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Moon.
