乳腺癌患者的骨健康管理

骨骼是否健康，与我们机体的雌激素水平有关。雌激素是一种类固醇激素，在体内雌激素主要是由芳香化酶催化雄激素转化而来，外周雌激素主要是由卵巢、睾丸产生，脑内主要由下丘脑、边缘系统的神经元产生。 其作用靶组织众多，其中就包括我们的骨组织。

雌激素在我们的身体里，就像是一个“骨骼卫士”，它参与女性骨骼的形成，它将钙纳入骨中，骨骼坚硬度随之上升，它确保我们的骨骼保持健康状态。反之，当雌激素水平下降，可导致逆向的变化，骨骼中的钙逐渐流失，以绝经后1~7年的流失速度最快，每年流失达2%～3%，高的甚至可达71%。

骨钙的流失就导致了骨质疏松，骨折也就在所难免了。有的年轻人因种种原因切除了双侧卵巢，次年骨密度竟下降了10%，这就是雌激素参与骨骼形成的最好证明。

我们知道，乳腺癌是一种雌激素依赖性的疾病，雌激素水平高的人更容易被乳腺癌侵袭。女性肥胖、未生育或哺乳、初潮早、绝经晚等这些因素，都可以造成雌激素水平升高，发生乳腺癌的几率就更大一些。另外，有些女性绝经后长时间补充雌激素也会引起雌激素水平升高，增加了患乳腺癌的风险。

而乳腺癌的治疗，无论是化疗，还是内分泌治疗，都是通过降低雌激素水平或者阻断雌激素的作用途径，使得肿瘤细胞停止或延缓生长，这是乳腺癌治疗的理论基础。

那么乳腺癌的治疗抑制或降低雌激素，就会加速骨质丢失的发生，尤其是需要接受内分泌药物治疗的绝经后患者。

而对于雌孕激素受体阳性患者，如果该患者已经绝经，卵巢不再分泌雌激素，那么她体内的雌激素主要是由肾上腺产生的雄激素前体经芳香化酶作用而生成，因而针对其的内分泌治疗药物为芳香化酶抑制剂，也就是我们常听到的来曲唑、依西美坦、阿那曲唑等。

如果该患者尚未绝经，因病情需要，需选择卵巢抑制的药物，比如戈舍瑞林。而这些药物的作用都是要降低体内的雌激素水平，从而抑制肿瘤细胞的生长，但是其副作用就是引起骨质疏松或者骨丢失加速，进而导致骨折风险的增加。

虽然这些药物会引起骨丢失，甚至骨折风险的发生，但是为了治疗和防止乳腺癌的复发，雌孕激素受体阳性的患者又必须要用这些内分泌治疗的药物，因为它对于乳腺癌患者的获益还是要远远大于它的风险的，所以我们只能针对骨丢失进行预防和采取措施，尽量减少骨丢失、防止骨折的发生。

① 首先让我们来认识一下骨质疏松

骨质疏松症本身包括三大类症状：

1）疼痛 

患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。

2）脊柱变形

骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能等。

3）骨折

非外伤或轻微外伤发生的骨折为脆性骨折。它是低能量或非暴力骨折，如从站高或小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端。

骨质疏松症的危害很大

疼痛本身可降低患者的生活质量，脊柱变形、骨折可致残，使患者活动受限、生活不能自理，增加肺部感染、褥疮发生率，给个人、家庭和社会带来沉重的经济负担。

②刚才，我们了解了骨质疏松的症状和危害，接下来我们学习一下怎样了解我们自己的骨质情况。

因为骨质疏松主要表现在骨密度的变化，所以我们建议患者在应用芳香化酶抑制剂进行内分泌治疗的过程中，需定期监测骨密度。

那么什么时候查呢？

一般，在用药的开始前做一次骨密度检查，了解自己用药前的骨质情况，在应用药物过程中，每一年做一次检查，了解骨密度的变化，根据骨密度的情况，给予患者一些相应的干预措施。

骨密度的测定方法临床上最常用的是双能X线吸收法（DXA），它的测定值是目前全世界公认的诊断骨质疏松症的金标准。临床上推荐的测量部位是腰椎1～4、总髋部和股骨颈。通常使用T值判断骨密度是否正常。T值是一个相对值，正常参考值在－1和+1之间。当T值低于－2.5时为不正常。（T值=（测定值-同性别同种族正常成人骨峰值）/正常成人骨密度标准差。）同时伴有一个以上部位骨折。

③那么，有什么方法能够预防和治疗骨质疏松呢？ 

首选，我们要有一个良好的生活方式

1）多吃富含钙、低盐和富含蛋白质的食物；

2）进行适当户外活动，进行体育锻炼和康复治疗；

3）避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等；

4）采取防止跌倒的各种措施，如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护（比如各种关节保护器）等。

其次，我们要补充一些钙剂和维生素

 1）钙剂

我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙量），绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故平均每日应补充的元素钙量为500mg～600mg。平常给患者开一些钙剂，比如钙尔奇，一片包含约600毫克的钙，加上平时饮食中的钙，已经足够，不用再额外补充很多的钙，以免引起高钙血症。

 2）维生素D

对于体内钙的调节十分重要，它能促进钙在小肠的吸收、在骨中的沉积、增加肾对钙的重吸收，因此补钙的同时要补充维生素D。维生素D成年人推荐剂量为200单位（5μg）/d，老年人推荐剂量为400～800IU（10～20μg）/d。治疗骨质疏松症时剂量可为800～1200IU（目前国内销售的钙剂和维生素D复合制剂中维生素D含量普遍偏少）。

我们在补钙的同时，还应该定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。但是，如患者伴有肾结石及高尿钙，则应慎用钙剂及维生素D制剂。此外呢，大家平时还可以多晒太阳，晒太阳有助于体内合成维生素D，这也是一个很好的方法。

骨质疏松症患者还需根据情况进行相应的药物干预

而对于骨质疏松症患者，仅仅补充钙剂是远远不够的，我们还需要根据患者的情况加用药物进行治疗。

药物治疗适应证时：已诊断为骨质疏松症的患者（T≤-2.5）或已发生过脆性骨折的患者；或已有骨量减少（-2.5<T<-1.0）并存在一项以上骨质疏松症危险因素的患者，均需要进行药物治疗。

而临床上，我们运用较多药物就的是双膦酸盐类药物；双膦酸盐可以抑制破骨细胞成熟，抑制成熟破骨细胞的功能，抑制破骨细胞在骨质吸收部位的聚集，也抑制肿瘤细胞扩散、浸润和黏附于骨基质。

目前临床应用较多是唑来膦酸，其用量和用法就是：唑来膦酸盐4mg，溶于100ml盐水中，静脉点滴时间要大于15min，每3~6个月使用一次。

唑来膦酸的不良反应：

主要包括:流感样症状(11.9％)，发热(6.8％)，头痛(6.2％)，恶心(5.6％)，骨痛(4.5％)，肌肉疼痛(6.2％)，关节痛(4.0％)。所出现的这些主要症状可在发作后的4天内逐渐消失。

此外，我们在用药期间，尽量避免口腔操作，比如拔牙或牙科手术等等。对伴有危险因素（如肿瘤、化疗、放疗、皮质激素治疗、口腔卫生状况差）的患者在使用双膦酸盐进行治疗前，应考虑进行口腔检查并采取适当的预防措施。

其他药物，应用比较多的是活性维生素D，包括α骨化醇和骨化三醇两种。它更适合老年人，肾功能不全，1α羟化酶缺乏者。在用药期间，我们要定期监测血钙和尿钙水平。此外，骨化三醇、α-骨化醇在治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松药物联合应用

总之，乳腺癌患者经过抗肿瘤治疗引起的骨丢失 是一个应该引起重视的临床问题，其可以发生在老年患者、化疗后、激素治疗尤其是卵巢功能抑制和芳香化酶抑制剂治疗后，根据骨健康指南，应该检测骨密度(BMD)，并根据结果考虑是否使用双膦酸盐药物。

双膦酸盐治疗骨质疏松的用法和治疗骨转移的用法不一样，可以每3～6个月使用1次，并且要根据治疗后骨密度评分的改变调整用药。而乳腺癌患者由于其年龄和治疗均有可能存在骨质疏松的风险，医生要对这些女性的骨骼健康进行评估，根据具体情况进行骨健康指导，但目前不推荐将双膦酸盐用于骨质疏松的预防。