沈镇宙：医生站在床边病人躺在床上

沈镇宙：医生“站在床边”，病人“躺在床上”

文／戴志悦

2017年10月，著名演员胡歌受邀成为上海国际乳腺癌论坛的“抗癌爱心大使”，他站在台上，向沈镇宙教授献上自己作为患者儿子的感恩。在胡歌五六岁时，母亲不幸罹患乳腺癌，在沈镇宙教授的精心治疗下病情得以控制，一直坚持到今天；胡歌也在母爱中成长，从一个年少无知的小男孩走到今天。

沈镇宙教授当天因病无法前往会议现场。2018年3月，我见到沈镇宙教授时，他仍病休在家。电梯门一打开，高大挺拔的沈教授微笑着等在家门口，精神矍铄。

83岁高龄的沈镇宙教授，是复旦大学附属肿瘤医院外科名誉主任、终身教授，上海市乳腺癌临床医疗中心首席专家，他搭建了我国首个乳腺癌患者数据库，开创我国保乳手术研究之先河。

他师从我国肿瘤外科学奠基人之一李月云教授，作为我国第二代肿瘤外科医生，“承上启下”的不仅是科学技术，更重要的是医者之仁爱。

他说：“医生是在床旁，而病人是在床上；医生是在观察疾病，而病人是在体验疾病。我自己经历了疾病的发展过程之后，更明白病人什么时候最痛苦。”

60多年来，沈镇宙教授的双手经历了中国乳腺癌治疗从“扩大切除”到“保留乳房”的巨变，这种变化背后，不仅是医学的进步，更是女性尊严、信心、人生得以重建的过程。

走过“切得越多越治愈”

乳腺癌如今已可以高度“治愈”，是治疗效果最好的癌症之一，5年生存率达90%以上。如果能做到早诊早治，5年生存率可达到95%以上。

然而，当我们知道乳腺癌治疗的历史，将明白今天这一切的来之不易，会对为此倾注心血的医生和用身体实践医学的患者保持一份敬畏。正如发明牛痘苗的爱德华·琴纳所言：“从本质上来说，医学家就如同没有安全灯的矿工一样，在黑暗中摸索。”

沈镇宙教授是乳腺癌治疗摸索过程的亲历者和见证者。

中国肿瘤外科的开创历史上“北有金显宅，南有李月云”，从美国回来的金显宅教授1941年在北京协和医院开创肿瘤科；李月云教授1948年从美国回来后，先从事妇产科工作，1952年在上海中山医院开创肿瘤外科，是该院继普外科、骨科、泌尿外科、胸外科、颅脑外科之后的第六个外科。

1954年，以放射治疗肿瘤为主的中比镭锭医院划归上海第一医学院，并定名为上海第一医学院肿瘤医院。

1956年，中山医院肿瘤外科划归肿瘤医院，李月云担任医院大外科主任。至此，这家集放疗、病理、外科“三驾马车”的医院，成为国内第一家肿瘤专科医院。

沈镇宙1957年从上海第一医学院毕业后，分配到上海肿瘤医院，先是从事放疗，后在科室间分分合合的调整中，他转到了自己喜爱的外科，1961年考取李月云教授的研究生。

那个年代，乳腺癌治疗很单一，主流治疗手段是以乳腺癌根治术和扩大根治术为主。乳腺癌根治术是1894年Halsted提出的，被称为乳腺癌外科治疗的里程碑，切除范围包括：全乳房 胸大小肌 腋窝脂肪组织。

然而，40年后，医生们发现这并不够“根治”，许多患者还是复发了。1950年明确了内乳淋巴结也是乳腺癌的直接转移途径，于是有了扩大根治术，即在Halsted手术的基础上，增加了切除内乳淋巴结。

国外还有一部分医生还尝试了“超根治术”，切除范围扩大到了肋骨、部分胸骨、锁骨上淋巴结，这种“切得越多越治愈”的主流认知世界上存在了近百年。

沈镇宙：

李教授把肿瘤治疗的理念带回中国，建立了肿瘤外科，培养了一支队伍。她在美国纽约肿瘤医院学习时，她的大师兄就是乳腺癌扩大根治术的著名医生，她回国后研究内乳淋巴结的转移，只要能耐受手术的乳腺癌患者，基本都是实施扩大根治术。

这些理念，在当时都是非常先进的，那时候认为肿瘤是容易扩散的，不能去穿刺，不能去碰它。后来随着医学的发展，人们对肿瘤的认识不断深入，治疗理念才逐步发生改变。

人生的最低谷往往是转折的开始

沈镇宙43岁时工作曾被迫按下“暂停键”，甚至差点离开外科岗位，人生的最低谷往往是转折的开始。

1978年12月，天气异常寒冷，手术室供暖很差，连续几天手术后，沈镇宙感冒了，后发展为严重的病毒性心肌炎，在上海中山医院住院38天。住院期间，医院领导来探望，出于对他健康的考虑，建议他“离开外科工作岗位”。

但沈镇宙不甘心，一边治疗一边锻炼身体，半年后他回到科室找李月云主任希望恢复工作。李教授考虑到他大病初愈，分派了一份相对轻松但刻不容缓的工作——分析总结乳腺癌手术病例，搞清楚扩大根治术实际治疗效果。

他找来了肿瘤医院从1952年到1978年所做的乳腺癌手术病历，共有近2000份，其中乳腺癌扩大根治术1091 例，根治术740例，他需要尽可能找到每一个患者，获得他们手术后的状况，是存活还是死亡。

那时候通讯不发达，随访工作十分艰难，患者大部分只留了通信地址，少部分留有电话。病历全部是纸质版，也没有电脑，沈镇宙干脆搬进了病案室，将病历进行分类归纳，做成一张张卡片，每天给患者寄信、收信。没有回信的，他就打电话或者写信到当地派出所寻求帮助；上海本地患者，他则亲自登门拜访或去派出所查户口档案。

功夫不负有心人，辛苦半年后他的随访率达到98.4%。对随访结果分析之后，他撰写了《乳腺癌根治术与扩大根治术疗效比较》和《乳腺癌扩大根治术1091例分析》两篇论文，分别于1981年发表在《肿瘤》杂志、1982年《上海医学》卷首发表，对乳腺癌的根治提出了独到新颖的见解，得到了李教授的认同。从此，沈镇宙专注于乳腺癌领域。

就在同一时期，一个为期两年的国际临床研究也走到了终点。美国和加拿大34个中心的1765个病人被随机分成三组，一组采取根治性乳房切除术，一组采取简单乳房切除术，一组采用手术与放射疗法相结合的方法。

1981年公布研究结果显示，接受根治性乳房切除术的一组，付出了身体不健全的沉重代价，却没有在存活率和死亡率方面获益良多。

从此，全世界范围内对乳腺癌治疗的理念发生了很大的改变，结束了持续近100年的“切得越多越彻底”的理念，乳腺癌切除范围趋向局部合理切除。

1984年4月，美国专家Daniel Osman来上海肿瘤医院访问，李月云教授让沈镇宙给外宾介绍医院乳腺癌治疗的情况。外宾回国后不久便来信邀请李月云教授参加1985年在美国迈阿密举办的国际乳腺癌会议，李教授将邀请函交给沈镇宙说：“沈医生，你去吧。”那一年，沈镇宙站在了国际学术讲台上，作中国乳腺癌治疗《I、II期乳腺癌的治疗策略》报告。

沈镇宙：

真正的学术性、科学性就在这里，不管给多少病人做过手术，治疗效果好不好取决于最终存活时间长短。我有机会静下来回顾总结和反思以前的工作，验证对患者实施的治疗理论、方法究竟对不对，这对外科医生的成长至关重要。

几十年来，肿瘤治疗有很大的改进，人类对肿瘤本身生物学特性也有一个认识过程。在六十年代时，我们只知道，肿瘤的发展是一个机械模式，先发生在局部，然后到区域淋巴结，再向全身扩散；但不知道肿瘤的生物特性不一样，为什么有些生长快，有些生长慢；术后化疗没有规范方案，什么病人该用化疗，什么病人不用化疗，都是未知的。

这一次病例总结，让沈镇宙充分意识到了积累病历资料和随访的重要性。1986年，他申请到一项研究课题，获得1.5万元经费购买了一台苹果电脑，请医院的计算机老师帮忙，设计乳腺癌数据库，将所有纸质病历搬进电脑。

在全科医生的共同努力下，花了6年时间，我国第一个乳腺癌病历数据库初步建成。经过几代人的不断完善改进，直到现在，当年的数据库都还在发挥作用，为现在的临床研究提供对比，成为治疗依据。 


个体化治疗是乳腺癌领域最大的进步

人类与癌症的斗争的每一个阶段，都是始于认知，每一次认知的扭转都会带来治疗新纪元的开始。国际上在摒弃了“切得越多越治愈”的认知后，乳腺癌外科治疗朝着合理切除的方向发展。

“文革”结束，中国迎来改革开放的春天。沈镇宙在“文革”期间被下放到农村改造时，在别人大张旗鼓闹革命时，他却躲在破旧的小屋里偷偷学习英语。

因此改革开放后，国际交流越来越多时，其他中国医生受困于语言不通，他却能得心应手。1989年，李月云教授退休，沈镇宙接任肿瘤医院大外科主任兼胸部外科主任。

20 世纪 80 年代，Fisher 提出，乳腺癌是一种全身性疾病，原发灶和区域淋巴结的处理方式都不影响患者的生存率。随后，保乳手术开始在国际上出现。

90 年代初，前哨淋巴结活检在乳腺癌治疗的成功应用，使60%～75% 的腋淋巴结阴性患者免于淋巴结清扫术，进一步提高了乳腺癌患者的生活质量。

沈镇宙逐渐认识到乳腺癌的治疗，扩大手术范围并没有提高治疗的效果，1995年，邵志敏从美国回来后，师生二人摸索进行中国第一例保乳手术，中国的乳腺癌治疗逐渐与国际接轨。

2002年，一项随访长达20年的国际临床研究结果公布，证实早期乳腺癌实施保乳术加放疗与乳房切除手术同样的效果，乳腺癌外科进入“保乳时代”。

乳腺癌外科在縮小切除范围同时，内科治疗手段也越来越多、手术前后的綜合应用也越来越多。20世纪80年代以后，化疗药物增多；90年笫二代紫杉类药物出现，进一步提高化疗效果；2000年后，HER2阳性患者有了靶向药物；激素受体呈阳性，可以联合内分泌治疗等。治疗手段的细分和丰富，使患者生存期越来越长的同时，女性患者的生活质量也得到大大改善。

沈镇宙：

在治疗原则方面，过去的治疗方法都是病人能最大耐受的手术，而到现在变为最小的、最有效的方法。现在对乳腺癌患者，更加强调根据不同的分子分型，来对每个病人进行个体化治疗，这是我们领域最大的进步。

比如，以前我们为病人所做的手术一律都是大手术，术后均需要接受化疗，而现在则不是这样。很多年轻并且病情适合的病人，能够做保留乳房的手术，并根据不同的分子分型进行化疗、内分泌治疗、靶向治疗等，五年生存率得到了非常明显的提高。 


没时间和病人多聊聊，我很惭愧

沈镇宙1935年出生于一个高知家庭，父亲早年毕业于上海交通大学电机系，后赴美在哈佛大学取得了电机硕士学位。沈镇宙自小体弱患有严重的支气管哮喘，全家都是工科生，只有他一人选择了学医。有人说，医生成为患者，是为了成为更好的医生。

非淡泊无以明志，非宁静无以致远。沈镇宙数次婉拒担任院长，他的好友、中山医院的汤钊猷院士在担任原上海医科大学校长时，也曾提出请沈镇宙担任肿瘤医院院长一职，说：“老沈，这次你逃不掉了。”然而，沈镇宙很坚决：“我只有当医生的才能，没有当院长的天赋。”

沈镇宙教授家学渊源，为人谦逊真诚，尊师重道。正如老子所谓：“万物作焉而不为始，生而不有，为而不恃，功成而弗居。夫唯弗居，是以不去。”

李月云教授退休后和老伴林医生住在上海，子女都在国外，沈镇宙经常下班后去看看老师。对沈镇宙来说，老师对自己最大的褒奖，是有一次李月云教授对他说：“沈医生，我常和林医生说起，在我工作的后期能找到你来接班是我最大的幸运。”

再年轻的学生只要穿上白大衣，沈镇宙都叫他“医生”，这是他对自己所从事的这份职业最高的尊重。他对学生要求严格，但从不会直接批评。

一名住院医生工作态度不认真，沈教授看在眼里，这个学生查房又迟到了，也没给病人及时换药，老教授什么话也没说，亲自给病人换药。等年轻医生到了医院，发现沈教授帮自己把工作做了，内心愧疚不已，从此再也不懈怠工作。

沈教授1989年接任肿瘤医院大外科主任时已54岁，“文革”导致的人才“青黄不接”日益严峻，“出国热”仍在汹涌，沈教授给在美国工作的邵志敏写信，热切地希望自己当年的得意门生能回国工作。

1995年，邵志敏回国，在沈教授的全力支持下，成长为乳腺外科新一代的学术带头人。

沈教授的培养下，与邵志敏一起成长起来的还有吴炅、柳光宇等一批优秀医生，如今都已成长为医院骨干。三代人共同努力，奠定了复旦大学附属肿瘤医院在国内乃至亚洲乳腺癌诊治方面的领先地位。

乳房对女性来说不仅是一个器官，还承担着女性的尊严和自信，对罹患乳腺癌的女性来说，是身体伤痕，更是心灵的伤痛。沈镇宙深深感到，做肿瘤科医生，比治好生理病痛更难的，是医好患者内心的痛。

1997年，一位来自香港的患者，经沈镇宙治疗后顺利康复出院。她屡次想表示“感谢”，都被沈镇宙婉拒。最终，她向肿瘤医院捐赠人民币100万元。

沈镇宙向医院建议，将这笔钱的一部分用作科研基金，还有一部分回归病人，成立一个乳腺癌患者沙龙。2003年，上海市第一个乳腺癌患者康复俱乐部——“妍康沙龙”在肿瘤医院成立。沈镇宙相信，病人之间的倾诉与互相鼓励，是“医心”的最佳方法。

胡歌说：“我亲眼目睹了癌症给母亲带来的伤痛，我也亲身经历了癌症给一个家庭所造成的伤害和改变。曾经在她最危险的时刻，她用极其平和的语气告诉我，每一个人都需要有直面死亡的勇气。曾经在我与死神擦肩而过的时候，她用智慧的语言激励我继续前行。

我想用自己近三十年的亲身经历来告诉大家，癌症来的时候的确会让我们感到害怕，但是癌症是可以预防的，也是可以治疗的。

作为一个普通人我们要养成良好健康的生活习惯，要保持乐观积极的心态去杜绝癌症的发生；而当癌症来找上门的时候 我们要做的事情是选择相信，相信科学，相信医生，相信自己，也要相信因果。”

沈镇宙：

当我成为病人时，我也是希望多和医生沟通，把病情讲得更明白一些，但是时间真的不允许。这也是我当医生这么多年，对病人感到愧疚的地方。

我门诊一上午最多只能看三四十个病人，可他们为了挂我的号，不仅花了很多钱，有的甚至等了好几个月，好不容易等到了，我能给他们的时间却不多。其实，我也很想跟他们多说几句，可没办法，还有那么多病人在门外等着。

住院也是如此，我们当年做小医生时，天天都泡在病房，病人也不多，住院时间也长，我们经常有时间和病人一起聊天。

但现在，我们的病人量比过去整整增加了四五十倍，但医疗力量却没有成比例增加，医生疲于奔命，而且为了让病人尽快住上院，只能缩短每个病人的住院时间，加速病床的周转。医生忙着门诊、手术，除了例行查房，病人想跟医生好好聊聊的机会很少。但是，感情上关怀不到位，有时候没办法真正治好病。

我自己生病时，经历了疾病的发展过程，什么时候是最痛苦？是最需要医生来解决我思想问题的时候，却没有人来安慰。我生病时有什么不懂的问题可以打电话问我的医生，很方便，但普通病人没这样的机会。医生和病人如果能多一些换位思考，医患难题才有破解的可能。

有时候道德或许可以弥补技术的缺陷，而技术却无法弥补道德的缺陷。所以要改善这些问题，需要医生自身的努力，也离不开相关医疗政策的改善与疏导。



戴：相对于肺癌、肝癌等其他的肿瘤来说，乳腺癌的治疗效果很好，患者总体的生存期长。作为从事乳腺癌治疗的前辈，从医60年来您有什么体会？

沈：我们从事乳腺癌的医生是比较幸运的，因为乳腺癌的生物特性比较清晰了，预后指标多，医生诊断不难，可用的药物也多。此外，肿块相对表浅，容易发现，人们警惕性高，定期做乳腺癌筛查能早期发现，治疗方法多并且治愈效果好。

中国的癌症谱几十年来发生了变化，食管癌、胃癌、肝癌、宫颈癌，则在经济欠发达、卫生状况不佳、生活水平低的地方发病率比较高；乳腺癌、结肠癌、胰腺癌在经济发达地区发病率升高。

我们医院的乳腺癌患者数量增加很快，1952年到1978年，26年的手术量一共不到2000例；80年代初一年七八十例；1990年代一年150例；2000年代一年450例；到去年，2017年一年开刀5300例。

当然，这个数字变化背后的原因很复杂，但发病率升高了也是重要原因，1972年刚开始进行肿瘤登记时，上海的乳腺癌发病率是10万分之17.7，现在发病率大约是10万分之50以上。

戴：大城市大医院里病人太多，医生很辛苦，病人就诊体验也并不好。

沈：的确，医生确实很辛苦，病人太多，每个病人只能讲两三分钟，病人不满意，但如果再多说几句，在后面等的病人又不满意了。我自己在中山医院看病时，如果和医生多讲几句话，后面的病人就要提意见了。当我成为病人时，我也是希望多和医生沟通，把病情讲得更明白一些，但是时间真的不允许。

戴：但是对患者来说，生病了去找大医院、大医生，认为只有在这里才能得到最好的治疗，这种出发点也无可厚非。

沈：是的，治疗肿瘤的确应该到专科医院去，病人扎堆的主要原因，还是国内医院治疗水平参差不齐，地域差距较大。

从2005年开始，我们成为中国抗癌协会乳腺癌专业委员会的主委单位，每年都要牵头进行全国乳腺癌治疗指南的修订工作。指南都是由全国专家共同讨论并编写，但在实际临床工作中，真正按规范执行的却并不太多。

最近几年，每年专业委员会都组织讲课团到各省级医院推广指南，包括带教查房、手术、讲国际最新进展等等。但最终医生们手术还是随意性较强，化疗也不规范。

另外，现在国内乳腺癌的学术会议也非常多，各地医生都经常参会，但这些学术会究竟是否提高了临床工作水平？这是我们应该静下来思考的。参会的医生开完会之后，是否运用于临床实践中？或者回去以后是否传达里其他的医生了？

戴：要以信息“抵达率”和“转化率”来考核学术会议的意义。

沈：是的，否则举办会议花很多钱，专家们周末疲于参会，十分辛苦，临床工作受影响，资源被大大浪费，我觉得很可惜。

实际上，如今乳腺癌治疗已经比较成熟，只要大家遵循指南去做，各地的水平就不会有这么大差距，但就是这么简单的问题都很难实现。邵医生曾经告诉我，他到全国各地很多医院都去调研过，真正能够按照指南做的，治疗效果都非常好。为什么大城市大医院的乳腺癌病人越来越多，就是因为治疗效果好；为什么效果好？因为都是按照规范治疗。我们常说要提高患者的依从性，实际上提高国内医生的依从性更重要。

戴：其实你们非常希望其他医院能分流病人。

沈：是的，我们的病人数量比过去整整增加了四五十倍，但医疗力量却没有成比例增加，医生过劳状况非常严重，不利于医疗效果的提高，也不利于医患关系的改善。但是分流的前提是患者的信任，信任的基础是医院水平提高，如果其他基层医院水平没提高，我们这里的病人只会越来越多，我们的医生也只能疲于奔命。

戴：您觉得这个问题怎么解决？

沈：还是要靠分级医疗。但是现在分级诊疗也有很多问题需要解决，初诊医生对疾病的认识情况？他能否转到恰当的医院？分级的最终目标优化医疗结构，让病人得到真正适合的治疗。

戴：但是，如果对医院、科室、医生的考核指挥棒不变的话，动作就会变形，这个目标可能难以达成，或者代价很大。

沈：是的，中国地域辽阔，很多问题解决起来是难。每个医院都要讲效益，要业绩。最近我看到有一篇文章，说每年底院长汇报时如果首先就讲今年医院收入多少的，这不是一个好院长该首先汇报的。

戴：但媒体上，还是会把医院、科室的门诊量、手术量当作宣传点。

沈：最近我跟邵医生在商量，我们科每年手术量都在增加，更要讲质量，每年汇报的时候，应该汇报今年做了多少难的病人、今年解决多少医疗问题；过去治疗的病人随访结果是什么，方法是否需要改进；不再是病人数量、门诊量多少、总收入增加了多少。

戴：实际上，从医疗的最终目的来说，这些指标是和医生的愿望背道而驰的，医生应该是盼着大家不得病，天下无疾。

沈：是的，在企业里这些经营指标、收入多少是总经理的职责，不是院长的职责。考核院长的，应该是治疗效果的提升、创新，以及为病人解决了多少问题。

戴：您觉得什么样的医生是好医生？

沈：这个比较复杂。我工作了60多年，作为临床医生我一直想的是，怎么能够帮病人把病治好，早期癌不要漏掉，每个病人都要仔细选择恰当的治疗方法，让他们得到最好的治疗效果；病人身体康复和心理康复如何，是不是能恢复正常的生活、工作，恢复正常的社交活动等等。

戴：其实就是做好医生的本职工作。您对年轻医生有什么希望？

沈：希望他们能够在我们这些老一辈医生过去经验的基础上逐步提高，对每个病人的治疗都要做好，尽量减少一些不好的习惯。

戴：孙燕院士也说过，并不是所有人都适合当医生的，您觉得什么样的人不适合当医生？

沈：医生的目的主要是治疗病人，如果当医生不是为了治疗病人，而是从金钱方面考虑，我觉得这样的人就不适合当医生。在国外，医生医治人的身体，就像牧师神父教人为善，老师要教好学生，这些人应当受到尊重。

戴：现在看到网上很多文章，常常在说某个医生身价几千万，用这种方式来激励体制内的医生自由执业。

沈：走偏了，当医生如果以金钱为目的，就不适合当医生，也不可能做一个好医生了。