肿瘤患者营养治疗原则

肿瘤患者营养治疗原则

我国关于肿瘤患者营养风险及营养不良的研究逐年增多，肿瘤患者营养风险及营养不良的研究在国内外已经引起越来越多的重视。

研究显示，我国肿瘤患者营养风险和营养不良的发生率极高，患病率可高达40%～80%，晚期恶性肿瘤患者的营养不良和营养风险发生率则更高。

营养风险和营养不良的发生严重影响肿瘤患者的预后，降低患者对手术、放疗和化疗的耐受性和敏感性，降低患者的生活质量，减少生存时间。

合理的营养疗法可以缩短住院时间，降低并发症发生率和住院费用，改善患者生活质量，降低总死亡率，同时增加患者总生存期。

由此看出，肿瘤患者的临床营养疗法日趋重要，对恶性肿瘤患者采取积极有效的早期干预治疗具有重要意义。

因此，本文总结了近年来国内肿瘤患者临床营养研究的进展，就国内关于肿瘤患者的临床营养研究现状进行综述，提出了肿瘤营养疗法和营养研究的新思路，即在恶性肿瘤发生、发展中尽早使用合适的营养筛查工具如营养风险筛查、主观全面评定对患者进行营养筛查及营养评估；

在有营养风险和营养不良的患者中给予合理、有效的营养疗法，这对于改善患者生活质量及疾病转归具有积极的临床价值。

营养筛查包括营养不良筛查和营养风险筛查（NRS2002），营养不良筛查以营养不良为终点，营养风险筛查以临床结局为终点，并非筛查营养不良的风险。


1 肿瘤患者的营养筛查及评定

要进行合理的营养治疗，首先需要正确评定每个肿瘤患者的营养状况， 筛选出具备营养治疗适应证的患者，及时给予治疗；

为了客观评价营养治疗的疗效，则需要在治疗过程中不断进行再评价，以便及时调整治疗方案。


评定恶性肿瘤患者的营养状况，需要分两个步骤：首先进行初步筛查，然后进行综合评定


营养筛查


营养筛查的主要目的是发现已发生营养不良（营养不足）或存在营养风险的患者，尤其是发现存在营养风险但尚未出现营养不足的患者，建议在患者就诊或入院时即应完成。


营养评定


营养评定是通过对患者营养状态的多种指标进行综合评定，发现营养不良（营养不足）引起的并发症，估计营养需要量，制定营养治疗计划，评估营养治疗疗效等。

目前常用的方法包括，膳食摄入量评价、人体成分分析、身体活动评价和代谢模式评估。

此外，也可用一些简易的量表进行评估，如主观全面评定量表（subjective globe assessment，SGA）、患者自评主观全面评定量表（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）、微型营养评定量表（mini nutritional assess-ment，MNA）等。

在实施营养干预后，应定期对患者进行营养评价，例如营养干预后的半个月、1 个月、6 个月。


2 肿瘤患者营养风险及营养不良形成的原因

肿瘤患者营养风险和营养不良的原因很多。目前研究认为，肿瘤患者营养风险或营养不良的可能原因如下：


肿瘤因素

肿瘤细胞的增殖能力远超正常细胞，夺取和消耗了大部分机体正常代谢所需的营养物质；

肿瘤释放的一些代谢产物如5-羟色胺（5-HT）等作用于下丘脑食物摄取中枢和有关的外周信号通路，干扰患者消化系统，导致患者恶心、呕吐、味觉嗅觉异常、厌食，能量摄入及利用率显著下降，引起营养不良；

头颈部癌会引起吞咽困难和吞咽疼痛，导致患者进食困难，进一步引起营养不良；

肿瘤释放的炎症介质如细胞因子或其他介质会导致机体糖、脂、蛋白质的代谢异常，主要包括能量消耗增加和利用效率低，如乳酸循环、胰岛素抵抗、氨基酸的糖异生及脂肪酸分解增加，机体贮存的脂肪迅速丢失，肌蛋白过度分解，引起营养不良；

肿瘤生长、压迫、转移、消化道侵犯等导致胃肠道机械性梗阻，影响机体对营养物质的摄入、消化、吸收。

治疗因素

肿瘤患者采用外科手术治疗、放疗、化疗或生物治疗等多种方法进行治疗，但每种疗法都会不同程度对患者的饮食和营养状况产生不利影响。

手术治疗的术前禁食，术后较长一段时间内无法正常进食都会影响患者食物摄入，且手术创伤造成患者应激反应，分解代谢增加，降低机体营养状况和免疫功能，患者存在营养风险或营养不良，如结直肠癌患者，围手术期患者禁食时间长，营养不良发生率高，且直肠癌手术盆腔和腹膜后分离范围较大，手术打击大，机体分解代谢和能量消耗增加，发生明显的负氮平衡、低蛋白血症和高糖血症，机体分解肌肉和脂肪，导致营养不良。

化疗的毒副作用对患者营养状况的影响可以是直接的（干扰机体细胞和DNA代谢），也可以是间接的（通过产生消化道症状）。

化疗药物还可刺激化学感受器的触发区，导致一系列胃肠道反应，如食欲减退、恶心呕吐，进食量减少致营养不良。

放疗的副作用与放射剂量及组织被照射量有关，主要引起患者胃肠道副作用，如导致厌食、恶心呕吐等不适。

放化疗均可使患者发生免疫损伤，营养进一步消耗，并进一步使患者不能耐受放化疗。此外，生物治疗也可导致患者轻度恶心呕吐或腹泻，导致患者发生营养不良或营养风险。

疼痛和心理因素

肿瘤本身引发的疼痛和心理压力会诱发患者焦虑或恐惧心理。绝大多数肿瘤患者都有不同程度的疼痛，癌性疼痛作为一种应激源，可以通过刺激氧化应激来促进机体代谢，导致营养不良；

疼痛不但影响睡眠、饮食和情绪，还在心理上给患者带来极大的压力，使患者出现对死亡的恐惧和绝望，引起胃肠功能紊乱，食欲下降，摄入量减少，导致营养不良；

晚期肿瘤患者由于长期病痛的折磨、医院陌生的环境、抗肿瘤治疗效果不明显、生活自理能力差、经济负担重，病情较重，其心理状态的好坏直接影响着机体的功能并间接影响其生活质量和生存时间；

由于对疾病缺乏正确认识、手术的打击、肿瘤的不良结局、医院的特殊气氛都可使患者产生恐惧心理，最终导致抑郁，营养不良程度进一步加重。


3 肿瘤营养疗法的研究和现状

目前肿瘤患者营养支持疗法可分为肠内营养、肠外营养以及混合营养等途径。由于肿瘤患者的特殊性，营养疗法还应遵循个体化、最优原则。

同时肿瘤患者的营养疗法存在一定的争议，主要集中于营养疗法的时机、营养疗法的手段及营养疗法的疗效等诸多方面。

但是，目前国际上较为一致的看法是，合理、规范的营养疗法对于晚期肿瘤患者的优势是毋庸置疑的。

研究显示，胃癌患者中，营养不良的患者其并发症发生率高、存活率低、住院时间长、费用高，而无营养不良风险或使用营养疗法如经口喂食、肠内营养、肠外营养的患者则并发症发生率相对较低、生存时间长、生活质量高、住院时间短。


以往我国临床肿瘤的治疗中，肿瘤临床医师及护士对肿瘤患者营养重视不够，鲜有规范的营养疗法，许多肿瘤医院很少有专门的营养干预小组，患者常在饥饿及严重营养不良的状态下反复多次接受手术治疗、化疗或放疗等。

近年来，肿瘤患者的营养风险发生率高，营养不良严重影响肿瘤患者的结局和对后续进一步治疗的耐受性及敏感性，严重降低患者的生活质量，因此肿瘤患者的营养风险评估和管理、营养干预受到广泛的重视。


营养疗法的选择：为了降低感染风险，推荐首选肠内营养，梗阻性头颈部肿瘤或食管癌影响吞咽功能者，肠内营养应经管给予。石汉平经过多年的研究总结指出，营养干预应包括营养教育和营养疗法。

营养干预的实施方法应遵循五阶梯原则，首选营养教育，再选口服营养补充（ONS），次选肠内营养，最后肠外营养。当下一阶梯不能满足目标需要量70%能量需求时，应选择上一阶梯。

营养干预的最高目标是代谢调节、控制肿瘤、提高生活质量、延长生存时间，基本要求是满足肿瘤患者＞70%目标需要量和100%的蛋白质需求。

肿瘤患者营养不良可经药物治疗，如甲地孕酮、皮质类固醇，其疗效和安全性得到认可。


研究显示，围手术期给予营养疗法，能有效改善患者营养状况，使患者免疫功能更佳，有利于患者术后恢复。

常规营养疗法联合口服水解蛋白在营养不良的消化道肿瘤患者中有良好的依从性和耐受性，能更好改善患者营养状况。

认为，只要患者胃肠功能完整或具有部分胃肠道功能，能源物质供给的首选途径仍是胃肠道，若因故不能使用肠内营养或营养需求量高并希望短时间内改善患者营养状况，则适当选用或联合应用肠外营养。


// 小结与展望

总之，我们应重视肿瘤患者的营养筛查并对存在营养风险和营养不良的患者进行营养疗法，且应遵循规范的营养疗法指南，合理地进行营养疗法。


肿瘤患者营养风险发生率高，特别是消化道肿瘤患者和老年肿瘤患者发生率更高，贯穿于肿瘤患者病程的全过程，不良结局严重，已引起医学界广泛关注，因此应及早给予营养疗法。