乳腺癌术后乳房重建如何建立健康和尊严?

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2017年国家癌症中心数据显示，乳腺癌已成为中国女性发病率最高的恶性肿瘤！2015年乳腺癌新发人数预计为268，600人，而死亡人数达到69，500人，而预计美国2015年妇女将发生大约231,840例新侵袭性乳腺癌，死亡人数达到40,290例。预计到2021年，中国乳腺癌患者将高达250万。 





乳房重建，健康之选


随着人们生活水平的提高，乳腺癌患者对于美学的要求也在逐步提高，乳腺癌手术后的乳房重建可以修复乳房的缺损， 乳房重建对于乳腺癌患者重建自信，提高生存质量，有着积极作用。


在美国预计2017年有超过250000名妇女将被诊断为浸润性乳腺癌，大量的患者将接受乳房切除术，并可能行即刻乳房重建。有研究显示，保乳术中采用整形术可显著降低再次手术率（4.0% vs. 14.6%）及局部复发率（4.2% vs.7.0%），并可提高患者对乳房外形满意度（89.5%vs. 82.9%），满足患者的最佳审美需求，是患者身体和精神康复的一个重要方面。


最常见的修复方法是植入假体或自体组织重建，后者已经被报道远期患者的满意度较好，成本低，术后疼痛轻。但由于自体组织不足，或需要行双侧乳房重建，使得自体组织重建受到了限制。


即刻重建 vs 延期重建，都有哪些优缺点？


乳房重建分为即刻重建和延期重建，重建时机的选择与患者是否需要做术后放射治疗（PMRT）有关，这是因为术后放疗也可影响重建的结果。


即刻乳房重建


Sacotte等对134例Ⅲ C期乳腺癌行乳房切除即刻行乳房重建，术后行放射治疗后，其并发症发生率为44%，9例（6.7%）因无法保留重建的乳房而再次手术。开始行术后放射治疗到出现并发症的平均时间为13.5个月，其中，68.3%的并发症发生在术后放疗1年内，81.7%发生在2年内。


即刻组织扩张器/假体重建患者并发症的发生率，与即刻自体组织重建相比没有统计学差异（47.3% vs.30.4%，P=168）。作者认为，在即刻重建乳房后行PMRT患者发生并发症和重建失败的风险主要是在1年以内，1年后风险就开始减少。


延迟乳房重建


延迟乳房重建是接受乳房切除术的妇女的另外一个选择，但应用者较少，延迟乳房重建究竟对乳腺癌患者的影响如何？


Metcalfe在一项长期前瞻性研究给出了答案，对96例乳腺癌患者进行术后随访，其中35例乳腺癌切除术后1年接受了延期乳房重建，乳房延迟重建患者与即刻再造相比，前者身体状况不良，心理痛苦评分明显增加。提示延迟乳房重建可能会增加患者的痛苦和焦虑，对重建后的满意度和心理、社会功能产生一定的影响。


Billig等对175例行游离腹部皮瓣自体乳房重建患者进行观察，其中，即刻重建108例，延迟重建67例。两种重建方式术后一年的并发症发生率相似（25.9% vs.26.9%，P=0.54）。

▪ 延迟重建与即刻重建患者相比，前者在心理、社会和性生活满意度的评分较重建前得分低。


▪ 1～2年后，两组患者的生活质量测定量表（BREAST-q量表）水平均为满意。

即刻自体乳房重建术后放射治疗是一个安全的选择，皮瓣放疗后，对病人的乳腺美学效果和生活质量没有影响。


Seidel研究了58例接受乳房切除术的病人，22.4%行即刻乳房重建，77.6%行延期乳房重建，其中，15.5%行局部皮瓣即刻修复，6.9%行假体乳房重建，6.9%行横行腹直肌肌皮瓣（TRAM）、8.6%行局部皮瓣延迟重建、35.7%的假体扩张器植入、22.4%用背阔肌肌皮瓣和假体重建。


统计发现，相较于即刻乳房重建，选择择期乳房重建手术的患者比例更高（90.7% vs.41.7%；P=0.001），需要行两个或两个以上外科手术的患者比例也更高（64.1% vs.20%；P=0.029）。


Seidel认为，乳房切除术后重建时机，与手术方式和后续治疗等因素有关。





乳房重建，到底怎么选？


当下，选择即刻乳房重建的患者不断增加，甚至PMRT患者也选择即刻乳房重建。而最近的证据证实，随着术后放疗适应症的放宽，乳房重建并发症的发生率也在不断攀升。乳房重建，有什么选择依据吗？

▪ 乳房重建（BR）对于不需要术后放射治疗乳腺癌患者来说一个合适的选择。


▪ 自体组织植入患者，其术后放疗效果优于放置扩张器的患者。


▪ 延迟植入假体者，放疗后因皮肤组织扩张导致并发症显著增加。


▪ 对于选择即刻乳房重建的患者而言，即刻植入盐水袋义乳，或是阶段性的首选。


▪ 行放疗的患者，在放疗12个月以后行重建是安全的，应首选自体组织重建。

65岁以上人群适合乳房重建吗？


对于65岁以上的老年患者是否适合做即刻乳房重建（IBR）还不清楚，Gibreel等对美国国家癌症数据库中，364767例行乳腺癌改良根治术的患者进行研究发现，有127501例（35%）行IBR，其中65岁以上占10.3%。


从2004年到2012年，65岁以上的妇女接受IBR的，从6.7%增加到18.1%。65岁以上的IBR患者对侧预防性乳房切除术率为27.4%，而小于65岁的IBR患者为45.9%。65岁以上IBR组有18.4%的患者Charlson Deyo评分＞0，65岁以下组则为9.8%，提示65岁以上IBR组的并发症发生率高，且30天非计划性再入院发生率较65岁以下组高（3.7% vs.2.9%），Gibreel认为，需要建立65岁老人行即刻乳房重建的安全标准。



因此，若术后确定需要放疗，建议患者选择延期重建。


在不明确是否需要行术后放疗的情况下，可考虑延期-即刻乳房重建，即全乳切除术后先放置组织扩张器，待病理明确后，再决定是否进行乳房重建。


延期-即刻乳房重建能提高美容效果， 且不影响放疗的实施，但患者需要接受两次全麻，发生术后并发症的风险也相对增加。