上海市肺科医院赵晓刚医生讲肺癌手术治疗

肺癌治疗——手术片
上海市肺科医院胸外科赵晓刚医生。
 
一位患者从出现临床不舒服到没有任何症状正常体检发现不是到确诊肺癌是一个完整的过程。现在肺癌愈演愈烈。肺癌是怎么来的？成因又有什么？成因呢有外因内因两种，外因首先是吸烟，这是毋庸置疑的；第二就是环境烟雾，包括二手烟、三手烟、炒菜的油烟等等都是；第三是空气污染，现在也是一个很重要的因素；第四是职业性呼吸系统致癌物、就是在你工作当中接触到的，比如说甲醛、苯这些；第五是营养不良或者营养过剩，也是会引起的。内因里面第一个就是遗传与展示，基因方面存在一些缺陷，同样刺激之下更容易犯病；第二是心理因素，比如说抑郁想不开的人、爱钻牛角尖的人，这样的人身体也是容易生癌；还有习惯因素，包括吸烟也是一种习惯，生活习惯不健康也是容易生病；第四对于女性来讲经期激素紊乱也是一种影响。
 
总的来说肺癌的诊治现状不容乐观，第一它是最常见的恶性肿瘤、其次放化疗效果并不理想，手术是目前最有效的办法，但是必须达到早期诊断，早发现早治疗，错过时机也是效果不好的。我特地强调早诊断早治疗是关键，早期肺癌治愈率高达70%，原位癌、微小浸润癌五年生存率高达百分之百，而局部晚期肺癌治愈率仅为30%。
 
提到早诊早治很多人会问要怎么提前知道自己得了肺癌。这就涉及到肺癌的四大症状，第一就是肺部症状，咳嗽咳痰、胸痛、咳嗽带血；第二就是局部侵犯症状会引起疼痛、会引起声音嘶哑、打嗝；第三肺癌的肺外症状，比如有些肺癌会分泌一些激素引起杵状指、游走性关节肿瘤、肌肉无力易疲劳之类的；第四全身转移症状，如果转移到相应器官会引起相应症状，比如说转移到头部，会感受到头晕恶心想要呕吐等。出现这些症状或者体检发现后就需要去医院进一步明确。那么肺癌的诊断方式我们也一样一样介绍一下。
 
首先介绍一下X先透视、胸片，这种价格也比较低，但是它的分辨率比较低，射线打出来是一个平面，有时候比如说心脏后方、脊柱旁的肺癌就难以发现，所以大一点的肿块才能被发现。
 
而胸部CT就不一样，它分辨率较高，可以发现胸片检查阴性的病灶，是目前早期肺癌筛查的主要手段，是相当于把胸部一层一层削薄了来看的，基本上都能发现。
 
核磁共振对肺脏本身其实并不敏感，但是对纵膈疾病的判断及神经、骨骼等病灶转移的敏感性比较高，有它的优势。
 
PET-CT它是一个功能性检查，对于判断良恶性有重要价值，我们一般往患者身体里面打一种药水，如果体内肺上有爱会摄取药水，局部就会发亮，根据发亮程度高低就成了IPUV值，这个值越高就怀疑是恶性的。但是它对于小于一厘米的病灶缺乏敏感性。
 
痰脱落细胞学检查是一个比较古老传统的检查，但是不可忽视的是有些肺癌细胞会脱落到痰液当中，所以不应该忽略这个痰检。
 
支气管镜检查，提到这个大家觉得有点痛苦，一根管子从鼻腔插到气管再进到肺里面去，但有的时候这个检查能看到一些新生物，对于肺纹、靠近中间的区域，如果有肿块是可以发现并且活检，就是大家说的叼一块肉，来获得组织病理学依据从而达到目的。
还有电磁导航，气管镜超声下穿刺，目前这个发展很迅速，可以准确获得病理。
如果前面说的的检查都没办法明确，我们还可以经皮肺穿刺活检，就是在CT上发现病灶在哪里，用一根针穿进去抽取一部分组织进行病理诊断，这个是百分之九十的诊断。
最后实在不行，还有一个胸腔镜手术检查及开胸手术检查，切下病灶再去看，就是俗称的开胸验肺。
还有胸水检查，如果患者胸腔有积液，也可以抽出胸水送病理学检查，有时候也能找到癌细胞，所以这么多检查方式我们一般推荐无创的，再次就是微创，最后再是有创的。
 
 
谈了这么多检查，我们要如何让一个看似健康的人尽早发现自己是否肺部有问题呢，我们现在主张对肺癌高危人群进行早期筛查。什么是高危人群呢？
第一长期吸烟和被动吸烟者；第二就是有肿瘤家族史的人；第三是接触有害化学物质职业者；第四有结核、慢性肺部疾病病史者；第五精神压力大的人，每天高压之下也是容易各种生病；对于这些高危人群，年龄有在四十岁以上的建议每年进行肺癌筛查。
 
言归正传，回到我们的外科手术。现在肺癌治疗方法有很多，放疗化疗外科手术治疗免疫治疗基因治疗还有中医药治疗，这么多治疗方法反而说明肺癌并没有那么容易治疗，不然一种方法就足够了。其中手术治疗最直接最有效的治疗方式，从手术方式分为开胸手术和微创手术两类。开胸手术开个二十几分钟的扣子，从肋骨间隙用开胸器撑开看到肺部，用眼睛直视下进行操作，切除生病的肺部。胸腔镜手术需要打三个洞，其中一个是放入胸腔镜，然后会把里面画面导入电视，我们是看着屏幕，通过另外两个孔伸入工具进行操作。第三个是两孔的手术，还有一个单孔胸腔镜，现在的床上是越来越小，对患者也是一个福音。最后是达芬奇机器人手术，很多人有疑问是不是机器人做手术，不是，而是医生在操作机器人来做手术，局部操作比人还要灵活，价钱比较贵，目前没有完全普及就是。
对于肺癌早期来说胸腔镜手术是首选，而现在单孔胸腔镜手术也是热门，现在包括外国友人也会来华学习。另外的手术还有很多，比如说肺叶切除，部分切除，肺段切除，全肺切除、支气管或血管成形袖式切除、肺楔形切除、隆凸手术、扩大型肺切除手术、肺上沟瘤手术等。
 
现在小结节肺癌越来越多，找到小结节很重要，第一个方法就是医生用手指摸，这种医生被称之为“金手指”，但是有的时候还是不那么好找到的。第二个方法会用CT定位，找到结节后用定位钩勾住，或者打一些染料做个记号，手术时看到记号就能够方便地找到结节了。第三个方法就是虚拟重建，术前通过软件对病灶进行三维构型，制作能够360度旋转的、立体的模型，手术时医生看着三维构型进行手术，就能够很快找到结节。
肺癌手术风险也是必须了解清楚的，现有的医疗手段已经吧风险降到最低，医生绝对不是神仙，医患之间一定要尽可能的沟通。
 
现在再说一下肺癌的三级预防问题，包括避免复发的问题。
第一就是一级预防，也就是病因预防，防止得肺癌，首先是减少对危险因素的接触，咱们前面提到过的，是预防的根本。第二就是二级预防包括早发现早诊断早治疗，三级预防呢没办法已经是在疾病的临床期，为了减少疾病的危害而采取的措施，主要包括对症的治疗和康复治疗，目的是为了防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量、延长寿命、降低死亡率。
 
还有一些问题是比较多患者感到疑惑的，这里也简单跟大家解释一下：
磨玻璃影就是肺癌吗？
有的是有的不是，是要看情况的。肺部磨玻璃影是在CT检查时发现的，表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影，样子跟磨砂玻璃一样。肺部炎症、纤维化都可以造就磨玻璃影，所以不一定都是肺癌。
 
肺部磨玻璃影会消失吗？
可能会的，有些磨玻璃影、结节是由于炎症或者是少量积血形成的，在随访期间或者消炎后可以消失。消失的比例很低，因为肿瘤性的磨玻璃影占多数，消炎后复查CT以及动态观察变化是鉴别良恶性的一种有效手段。
 
肺部磨玻璃结节会突然变大成为晚期肺癌吗？
磨玻璃结节长得很慢不会突然变大，也不会突然变成晚期肺癌，是惰性的。3-6个月的CT对于小于8毫米的磨玻璃结节而言是安全的，一般而言，体积长大一倍可能需要一两年甚至是两三年。有些不同医院CT不同医生测量产生的误差会让患者误认为磨玻璃结节突然增大，其实只是人为误差。
 
影响报告里影、结节、肿块的区别？
影是指CT上看到的阴影，没有大小形状限制，是一个统称；结节是指小于等于3厘米类圆形的病灶；肿块指的是大于3厘米的病灶。
 
原位癌、微小浸润癌的真相？
原位癌指的是癌细胞局限于上皮内，没有发生对周围侵犯及转移，因此称为浸润前癌，是癌的最早期；
微小浸润癌指的是癌细胞对于周围的组织发生了侵犯，但是范围小等于5毫米。
原位癌跟微小浸润癌的手术预后良好，目前数据支持二者的生存率比较接近
 
肺癌会传染吗？
肺癌是一种由肺内的支气管黏膜上皮细胞或者肺泡上皮细胞恶化导致的恶性肿瘤，它同曾经让人闻之色变的肺结核（俗称“肺痨”）有本质的区别，肺癌不是传染病，是不会传染的。肺癌患者也不需要隔离治疗，一些肺癌患者的亲属担心与病人同处一室时间长了也会得肺癌，这种担心是完全没有必要的。
 
发现肺部小结节应该如何处理？
小于5毫米、纯磨玻璃影以及纯实性结节，大部分为良性结节，即使经过影像随访及分析考虑恶性结节者也属于早期肺癌，可以通过胸腔镜微创手术切除，治愈率几乎是100%。因此有了小结节不可怕，要淡定，只要定期观察与随访，必要时果断手术切除及时病理结果是恶性的，治疗效果也良好。