血管炎治疗进展介绍

作者简介：李长虹 博士 北医三院风湿免疫科临床医师 助理研究员

血管炎按照疾病严重程度分层，分为严重活动血管炎：存在危及生命或者器官严重损害，包括进展迅速肾小球肾炎、肺泡出血、中枢神经系统受累等；局部活动血管炎：无危及生命或严重器官损害，包括轻度肾脏或肺部疾病；疾病复发：按照上述分层出现疾病活动。

血管炎的两阶段治疗模式，包括诱导缓解和维持治疗。一线经典的治疗方案是糖皮质激素 环磷酰胺，自1983年以来已成为首选的治疗方法，缓解率85-90%，其中75%为完全缓解；诱导缓解平均时间为6个月，少数需2年以上，副作用多为感染、骨髓抑制等。糖皮质激素激素用量约强的松1-1.5mg/kg/d，重症者需要甲强龙冲击治疗，环磷酰胺静脉约0.5-1.0g/m2/月，口服约2-3mg/kg/d。血浆置换多用于严重活动血管炎；静脉注射丙种球蛋白多作为辅助治疗可诱导缓解、较少复发；激素 吗替麦考酚酯诱导缓解率优于CTX，副作用小，有较好应用前景；激素 CTX缓解率与CTX相当，但复发率高，用于早期轻症肾功能正常或接近正常者。先前的研究显示MMF治疗缓解率高于CTX，接受MMF治疗患者的VAS评分低于CTX治疗的患者。在维持缓解治疗方面，硫唑嘌呤和MTX是主要的维持缓解的免疫抑制剂，且在维持治疗方面疗效相当。有研究显示利妥昔单抗可以较硫唑嘌呤更好的维持缓解，并可以降低死亡率。已成为3素管炎利妥昔单抗可玉箫导环境疾病；疾病复发：按照上述封层

有关血管炎复发治疗，目前缺乏可靠的询证医学证据，较小程度复发可适当增加激素和免疫抑制剂剂量，严重复发可以重新开始诱导缓解治疗。

2014年BSR/BHPR关于成人AAV治疗指南：

诱导缓解包括大剂量糖皮质激素（通常为每日口服，初始剂量相对较高1mg/kg在随后12周逐渐减量至15mg；静脉甲强龙250-500mg，多在CTX使用之前或最初2次静注时应用） 环磷酰胺（静脉环磷酰胺初始间隔为2-3周，标准剂量为15mg/kg，可根据年龄和肾功能减量，疗程应大于3个月小于半年，终生累计剂量不超过25g）或利妥昔单抗联合治疗（初治患者利妥昔单抗与环磷酰胺疗效相当，在不孕风险较高年轻人和感染风险较高的患者，利妥昔单抗优于环磷酰胺，剂量375mg/m2/周，持续4周，与1g/2周疗效相同）。对于BVAS评估为低疾病活动度和没有器官损伤风险的患者，甲氨蝶呤（《30mg/周）或吗替麦考酚酯（《3g/天）可以作为诱导缓解的备选药物。甲氨蝶呤不能用于中重度肾功能损伤者，MMF可作为环磷酰胺的替代药物。对于严重肾功能不全患者需要静脉应用激素及环磷酰胺，同时血浆置换治疗，此外血浆置换也可以用于其肺泡出血等严重威胁生命的情况。

在维持治疗方面，达到缓解后应停用环磷酰胺，用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤维持治疗，硫唑嘌呤或甲氨蝶呤耐药或疗效不佳，可以选择吗替麦考酚酯或来氟米特。疾病缓解后，应维持治疗至少2年。持续C-ANCA阳性的GPA患者应维持免疫抑制剂治疗5年。利妥昔单抗可用于维持治疗，推荐方案为1g/4-6月，持续2年。

对于AAV的停药：维持治疗1年以上，疾病仍缓解，可以考虑渐减激素，随着激素撤除，6个月后可以撤除其他免疫抑制剂。

AAV复发的治疗：轻微复发，增加强的松剂量同时调整现用免疫抑制剂；严重复发，应采用利妥昔单抗或环磷酰胺治疗，并增加强的松用量。可以考虑加用静脉甲强龙或血浆置换。复发患者需查明原因，如感染、恶性肿瘤及药物调整等。

难治性AAV的治疗：难治性AAV应多方密切合作处理，利妥昔单抗的疗效优于环磷酰胺。如果未用过利妥昔单抗，应首选利妥昔单抗治疗。并应寻找难治性的原因和是否需要修订诊断。

AAV疾病评估及监测：多采用BVAS评估AAV疾病活动度。采用间接免疫荧光抗体和ELISA法检测ANCA以确保PR3或MPO特异性，同时应在一个工作日内获得ANCA结果，在诊断、复发、调整治疗过程中，应每6个月、停药后每年检测PR3或MPO，但不应单纯根据ANCA升高而升级治疗方案。

血管炎的治疗策略：明确血管炎诊断，全面及个体化疾病程度评估，确定正确的治疗流程，选择合适的免疫抑制剂，已达到使系统和局部炎症最小化，保护器官功能的目的。

血管炎治疗展望：低药物毒性，如利妥昔单抗等，有效维持缓解和预防复发；靶向治疗，C5a阻断剂CCX168已经进入AAV肾脏受累的II期临床试验；B细胞存活因子阻断剂和T细胞共刺激因子阻断剂有望成为AAV维持治疗的药物。