讲座实录丨陈灿铭教授--乳腺癌的精准（个体）治疗 （上篇）

          陈灿铭 复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科副主任医师

☆为什么同样得了乳腺癌我要化疗，她却不要化疗？

☆为什么我要用这么贵的靶向治疗而有人却不需要？

☆为什么我和她的指标都差不多，但我们的治疗方案却不尽相同？究竟是什么导致了这种差异？

☆……

带着这些零零总总疑问，由陈灿铭教授讲述“乳腺癌的精准（个体）治疗”，为您答疑解惑。

精准医疗是目前国内外医学界最为热门的话题，也非常前沿、高深，但是，作为一门针对我们广大病友患者及家属的科普课程，我希望今天我的讲座通熟易懂，能给大家解决一些实际的问题和困惑。

病友间可能会发现，看似相似的病情，为什么医生给出的治疗方案都不尽相同？

医生给到大家的治疗方案是如何制定出来的，依据在哪里？

何为乳腺癌的“个体化治疗”？

那些所谓的“她们说”、“听说”、“百度说”、所谓的“神医”、“偏方”为什么缺乏可信度，希望听完今天的讲座，对大家正确认识乳腺癌的治疗，理解医生治疗方案，并配合医生做好规范治疗有所帮助。

一、现代医学发展是一个从“经验”到“循证”再到“个体化“到”精准“的发展过程

个性化经验医学

早期的医学，无论是中国还是西方医学，都是从个性化的经验主义基础上发展起来的。

但经验医学有它非常大的局限性，治疗背后的道理、依据往往靠的是个人经验和感觉，缺乏标准性和规范化。例如中医师傅带徒弟，口口相传，虽然也不乏有很好的医生，但受其主观性和教学方式的制约，其失误率可能偏高，同样吃中药，不同医生的治疗思路、用药可能大相近庭，药剂成份也千差万别，因此很难进行客观的评估。

同时，这种经验医学也为伪科学留下空间，一些所谓的神医、民间偏方在癌症患者中大行其道、屡禁不绝，一个重要特征就是大打经验牌，都是利用个案来证明其所谓的神奇疗效，但每个个案都有太多个性化原因，因此，从理论上说，个案既无法证明它有效，当然我们也无法证明它无效，它什么也证明不了。

所以说经验从某种程度来说可能会非常不靠谱。

循证医学

直到二十年多前，西方医学发展提出了“循证医学”概念，所谓“循证”就是要遵循一定的证据，必须通过证据、数据来说话。

医生拿出的治疗方案必须是有根有据的，而不能仅仅是凭过往的经验和感觉。临床上给到病人的治疗方案，背后的治疗逻辑，药理机制是什么，能达到怎样的治疗效果，一定是有整套的数理逻辑支撑的。

而如果需要证明一种新的方法较传统方法疗效更好，我们则需要通过三期的临床大样本随机双盲试验，需要收集统计很多的病例，让两种不同方法置于相同的环境中进行对比，如果统计数据出来证明新方法确实较老方法在疗效上有明显提升，那我们才能相信它确实是更好方法，值得推广使用。

当然早期的循证学研究由于分类比较粗，循证得出的结论也会存在一定的局限性，因此医学发展进一步演化出来现在的个体化治疗、精准医疗概念，但它们并不是否定循证医学，而是在它基础上的进一步深化。

个体化治疗

十年前“个体化治疗”概念登上了历史舞台，它也是目前医生给患者制定治疗方案主要采用的方法，也是今天我们讲座的主要内容。

每个病人都是特殊的，即便同为乳腺癌，病情严重程度，肿瘤的分子病理学特点都不径相同，同时我们还需要兼顾到患者的社会化特性，例如年龄、身体条件（是否伴随其他疾病）、家庭经济承受能力、性格特征等诸多因素；

对病人的各种情况考虑的越充分，制定出来的治疗方案就越能科学合理，这就是所谓的“个体化治疗”。

当然，对“个体化治疗”也不能简单侠义的理解为对某一具体病人量身定做的治疗方法，因为治疗手段的种类毕竟是有限的，所有可采用方法手段、药物都必须是在循证医学基础上证明是有效，只是根据患者具体情况进行选择和搭配。

因此，在个体化治疗的逻辑中，治疗方法没有好坏之分，只有合适不合适。

精准医学

精准医学概念最早是在2011年被提出，由于去年获得了奥巴马总统重视，一时间成为世界范围内非常热门、火爆的一个概念。

相比较个性化治疗，精准医疗更强调基因层面的分子生物学概念。

简单说来，它是针对肿瘤生成在基因层面的问题进行归结，究竟是哪些基因出了问题导致的发病，再根据这些问题基因进行针对性的治疗，以期实现所谓的标本兼治。

就拿乳腺癌为例，有些人可能是雌激素过高导致的基因突变，有的则可能是遗传带来的基因突变，也有的可能是生活环境中某些有毒化学品刺激下导致的基因突变等等，因此虽然表象看来都是乳腺癌。

但它们在基因层面的成因却各不相同，如果能根据问题基因针对性使用药物，就有可能从根源上解决问题，当然“精准医学”的概念非常深，目前还处于非常初期的研究阶段，它是我们未来的方向。

二、乳腺癌的个体化治疗与精准医疗一脉相承，是建立在循证医学基础上，针对个体的规范化治疗。

虽强调“个体”，但前提是“规范”

乳腺癌的”个体化治疗“虽然更强调要尊重个体差异，但它的前提仍然是规范治疗，具体的治疗方法必须是有根有据、有数据支撑，每个医生按照具体的规范、标准进行治疗，这样才能保证到我们的治疗疗效。

循证医学是基石

虽然个体化治疗和循证医学治疗在从形式上看有着巨大差异，但所有个体化治疗的手段方法的规范的形成都有赖于循证医学的研究方法，因此循证医学是它的基石。

与“精准医学”一脉相承

只不过精准医学更强调从基因分子学水平这种致病根源上进行研究；

三、影响乳腺癌个体化治疗应用的三大因素

我们理解了什么是个体化治疗，但具体到实际中，个体化治疗是如何应用的，它通常受到以下三大因素的影响：

1、医生的因素

大家看病都喜欢找知名专家是有道理的。虽然治疗都有规范标准，但具体到每个病人，究竟什么方案才是最适合的。

不同医生，由于其知识结构、经验水平、个人能力等方面存在差异，选择的方案仍然可能不尽相同。

2、肿瘤的因素

肿瘤的临床病理特征无疑是决定治疗方案最重要的影响因素之一，即便同样都是浸润性导管癌，但腋下淋巴结是否转移、肿瘤大小、分化、脉管是否阳性。

免疫组化各项指标（如：ER、PR、HER-2、ki67等）表达情况等等各有不同，只有通过这些细分病理指标，才能加清楚评估衡量病情程度、肿瘤性质，制定出科学合理的治疗方案；

3、患者自身因素

这个因素往往会被患者忽略。比如一个患者可能会疑惑为什么术后自己引流管里的水会比隔壁床的患者多，这其实往往是由患者自身身体条件所带来的差异，比如年龄、肥胖程度、是否有糖尿病等导致伤口愈合不良的因素等。

因此患者年龄、脏器功能、特殊疾病、经济条件、就医便利性、病人及家属的意愿要求等都是实质上影响到医生治疗策略的执行。

（未完待续）