胃癌扩大根治术

发表者：六安市人民医院  肛肠外科　　  副主任医师 副教授　　魏鲲鹏

胃原发癌或转移灶直接侵及胃周脏器(T4)或淋巴结转移达N2以远,尚可行根治切除时才采用；切除范围是联合脏器切除和(或)D2加（或）D3淋巴结清除术,病期为Ⅲa、Ⅲb和部分Ⅳ期，根治性全胃切除术消化道重建方式建议使用Roux-en-Y吻合[35]。

1  胰腺、脾脏联合切除术：主要有以下2种。

①左半胰、脾动脉及脾切除术：过去行胃上部癌D2清除术时必须清除第10、11组淋巴结，因此,应联合左半胰、脾动、静脉及脾切除术，此手术后胰瘘、腹腔感染、糖尿病等严重并发症的发生率较高。我国已把保胰、切脾及脾动脉作为全胃切除、D2清除术的常规手术。但欧美学者认为胃癌根治术应尽量避免联合切脾。他们认为胃癌D2根治术后并发症高的主要原因是脾切除所致。其不良影响远超过D2手术带来的效果。我们的经验对于胃中、上区域的进展期癌肿不应常规联合胰体尾切除术。尤是对于癌肿未浸润胰腺且仅怀疑脾门或脾动脉旁淋巴结转移者,通常不提倡联合胰腺切除，左半胰切除联合脾切除的适应证仅限于胃癌直接侵及胰腺者。

②脾切除术:胃癌根治术联合脾脏切除的目的是为了清扫脾门转移淋巴结,此点争议较大,尤其西方学者视胃癌联合切脾是一种高危外科手术。近年研究发现,发生脾门淋巴结转移的多属胃底贲门区癌,其发生率为9.8%～14%,且主要发生在已浸润至浆膜(T3)或浆膜外(T4)的晚期肿瘤。临床上胃癌直接浸润至脾脏实属罕见，作预防性脾切除术的疗效并未优于保脾术,故一般不主张常规施行该手术。目前,对胃癌手术联合脾脏切除的指征已初步达成共识,即胃底贲门区或胃体区大弯侧的Ⅲb期、Ⅳ期癌肿；肿瘤直接浸润脾脏；脾门淋巴结转移。综上所述:①胃中、上部癌侵及胰体尾者,应行全胃联合脾、胰体尾切除术；第10、11组淋巴结有转移时,行联合脾及脾动脉干切除术，未侵犯胰腺体尾部的只须联合切除脾脏，保留胰尾；第10、11组淋巴结无转移时,不应行预防性脾切除术。②早期胃癌和远端胃癌，No.10 淋巴结转移率低，一般不需切脾。只有术前CT 或内镜超声发现脾门淋巴结肿大，或术中见胃大弯侧癌肿侵及脾门，才考虑切除脾脏。

2  联合胰头、十二指肠切除术(PD手术)：随着胰腺外科的发展,胃癌联合PD手术逐渐得到肯定。只要病例选择合理，对于部分进展期胃癌侵犯胰头和十二指肠的患者，胃癌根治术联合胰十二指肠切除术仍能达到根治目的，并显著提高术后生存率。综合各家报道，该手术的指征主要为：

①胃窦区癌肿直接浸润至十二指肠或胰头组织；

②幽门下转移淋巴结侵犯胰头；

③淋巴结转移限于第2站以内且无肝、腹膜等远处转移；

④兼顾术前胃镜的病理学分型和分期，Ⅲ-Ⅳ期低分化腺癌及粘液腺癌不宜实施，

⑤术者应有胰腺十二指肠手术的经验，胰肠、胆肠吻合带来的并发症风险不容精益求精的医师忽视术后并发症带来的灾难。

3 腹主动脉旁淋巴结清除术：进展期胃癌患者腹主动脉旁淋巴结转移率可达20-30%，特别是贲门癌与侵及食管的胃癌更容易转移到腹主动脉旁。腹主动脉旁淋巴结清除术在国内外已较广泛开展（Ｄ3，No.16）。此手术分为预防性清除(术前、术中大体诊断无转移但有肉眼可见的增生的淋巴结)和治疗性清除(术前、术中大体诊断已转移)。目前普遍能接受的指征为:

①全身情况能耐受手术;

②胃癌浸润至浆膜(T3或部分T4),但无腹膜播散或肝脏转移;

③第2站淋巴结转移明显并超过3枚,或转移淋巴结较大且明显融合;

④腹主动脉旁淋巴结转移数量在3～5枚，没有融合固定在动脉壁之上呈冰冻状的;

⑤术者有较丰富的扩大淋巴结清扫的经验，

⑥备有血管手术器材。

中山大学附属第一医院的资料显示，若能严格掌握上述手术指征,在D2胃癌根治术基础上开展腹主动脉旁淋巴结清除，并不会显著增加手术并发症发生率和手术死亡率，且可改善5年生存率。但日本进行的多中心随机对照试验的结果显示No.16 淋巴结清扫组和非清扫组的术后并发症发生率分别为28.1%和20.9% [37]，不过他们统计5 年存活率结果显示：No.16 淋巴结清扫组和非清扫组分别为69.2%和70.3%。因此，他们的结论是No.16 淋巴结清扫虽然未显著增加术后并发症发生率，同时也未提高可根治胃癌手术的长期存活率。