胃癌外科治疗的基本共识

胃癌手术结束时，有肉眼可见的癌残留为R2 切除，镜下发现癌残留为R1 切除，无癌残留证据为R0 切除。胃癌根治术只有做到R0 切除方为治愈性手术，否则属姑息性治疗。姑息手术是针对不能手术切除的胃癌病人出现的出血、狭窄等肿瘤急症而进行的手术（切除、Bypass手术）[4]。手术方式、淋巴结转移状况和肿瘤分期是影响胃癌术后生存时间的预后因素；R0切除对延长术后生存时间有益，是胃癌独立的预后因素。可见，胃癌根治术的基本原则是R0 切除。这就要求有足够的胃切除范围和淋巴结清扫范围，以及必要的邻近器官或组织的切除。

1胃切除范围：

胃癌根治术的胃切除范围主要取决于肿瘤部位、浸润侵犯深度和切缘距离。幽门胃癌和胃窦癌，瘤体边缘距近端手术切缘≥5cm，可行远端胃切除术，否则行全胃切除术。较中部或远端为主胃癌相比，近端为主胃癌具有发病年龄高、男性比例高、肿瘤较大、脏器侵犯率高、浸润程度深、恶性程度高、分化程度低等特点[5-6]，最新的日本第3 版胃癌治疗指南中规定：近端胃切除术仅适用于胃上部的T1 期肿瘤且可保留1/2 以上的胃，其他情况下均须行全胃切除[7]。故近端胃癌、胃体癌、弥漫性胃癌，以及远端胃癌侵及胃体部，均要行全胃切除术。

扩大根治术在胃癌外科治疗中仍有重要地位，关键是如何正确掌握合理的手术指征，大多数学者推荐指征为①第二站淋巴结发现明确转移，按照D>N的原则，扩大淋巴结清扫到第3站；②胃癌灶旁邻近脏器受侵犯或紧邻脏器处有明确淋巴结转移，如脾门；③无远处转移；④无重要脏器功能障碍。在此基础上争取使手术达到R0切除，再配合其它综合治疗，术后辅助化、放疗，可望进一步改善患者的预后[8]。胃切除2/3以上、淋巴结D2清除的胃癌根治术定名为标准根治术[9-10]。上述胃切除范围的选择标准，有足够的循证医学支持，可作为胃癌治疗的临床规范（guidelines）。

2 淋巴结廓清：

淋巴结切除范围是东、西方国家胃癌外科治疗的分歧所在之一，在日本，D2 或D3 淋巴结切除是胃癌的标准手术，其5年生存率明显优于西方国家，日本学者报道胃癌患者总体生存率术后5年50%以上，根治性切除治愈性患者术后5年生存率可达70%以上[11]。在欧洲和美国，D1淋巴结清扫是胃癌的标准手术。2006 年，台湾吴秋文等首次报道胃癌淋巴结切除范围的前瞻性随机对比研究，结果显示D2手术病人的总体5年生存率明显优于D1手术病人，这一强有力的证据使得西方国家学者认为，无须再行前瞻性随机对比研究来证明D2 手术优于D1 手术，西方国家胃癌的发病率和病死率与中、日、韩有相当大的差别，年龄段及人种方面和饮食习惯的不同是部分因素之一。另一点，欧洲、美国D2/D3 淋巴结切除术的病死率和并发症发生率远远高于日本及我国，实际上，影响D2/D3 淋巴结切除术病

死率和并发症发生率的关键因素，是外科医生的手术经验。近年来通过东西方学者不断交流，东西方外科医生的胃癌手术水平逐渐接近。文献［12］的数据表明欧美胃癌扩大根治手术的术后并发症发生率、住院病死率及5 年存活率正逐渐接近日本水平，从一个侧面说明主刀医师的手术经验可影响术后并发症发生率和病死率。最常用的淋巴结16组，并根据肿瘤部位、不同区域又分为3站。从全胃D2 切除术的学习曲线发现，胃癌外科医生历经30例以上的全胃（D2） 切除术，或在大的胃癌中心学习6个月之后，可使手术病死率和并发症发生率降至可以接受的范围，这之中除了手术技巧外，更多的是围手术期的管理。进展期胃癌的区域淋巴结转移多限于N1及N2，临床上应本着充分切除原发癌肿，彻底清除胃周淋巴结，充分杀灭腹腔脱落癌细胞的原则,依据肿瘤所在部位、病期、病理生物学特性及全身状态,合理、规范地清扫淋巴结[13 14]，最新的研究表明，对于TNM Ⅱ～Ⅲ期进展期胃下部癌患者行D2 第13组淋巴结清扫术也是必要且安全可行的[15]。

3联合脏器切除：

近端胃癌和贲门癌要求切除食管下段，以达到切缘阴性。过去，食管下段切除范围尚无明确界定。近年来国外学者研究显示，近端胃癌和贲门癌切除食管下段≥6 cm 方能保证食管下端切缘阴性，日本及我们国内许多三甲医院的手术结果报告显示胃癌侵犯食管，切除4-5厘米食管已经足够，术后病理证示镜下无残留就已经达到R0切除，经腹部根治性全胃切除，离断迷走神经后暴露5-7厘米食管也非常易事。

我国胃癌患者大部分为进展期，易出现局部侵犯和淋巴结转移，局部常侵犯胰腺、横结肠、肝脏、胆囊、脾脏和膈肌等，根治性切除术是治愈胃癌的重要方法[16]。过去许多学者对局部进展期胃癌联合脏器切除术有所顾虑，随着现代手术技术的进步，围手术期处理日益成熟，麻醉、营养支持及抗生素应用的不断完善，胃癌联合脏器切除术已成为安全和有效的定型手术[17]。进展期胃癌侵犯胰腺和脾脏最为常见[18]，早些年胃癌根治术联合胰尾切除的目的，是为了切除脾动脉周围淋巴结（No.11），但胰瘘和膈下脓肿等并发症发生率增加[19] 。1995 年，日本胃癌研究协会提出保留胰腺，清除脾动脉周围（No.11）淋巴结的手术，很快得到推广应用。联合切除脾脏一直存在争议。近年来，随着脾脏免疫功能研究的深入，对于局部进展期胃癌联合脾切除的争议较大。Ito 等[20]认为中晚期胃癌时，脾脏已失去正常的免疫功能，对机体的免疫起抑制作用，主张常规预防性切除脾脏。目前，大部分学者不提倡在D2 根治术时常规联合脾脏和（或）远侧胰腺切除[21]。胃癌根治手术是否联合进行脾脏切除决定于两个因素,从根治上有清扫脾门淋巴结的必要性和脾脏在肿瘤免疫中的作用。切除脾脏目的是清除脾门淋巴结（No.10），可以达到R0 切除。而反对者认为，切脾与保脾胃癌病人的远期生存率差异无显著性，但是切脾与保脾胃癌术后病人的并发症发生率和住院病死率差异显著 ，可能因为脾脏在人体免疫中有着举足轻重的地位，胃癌根治术中是否联合脾切除应采取个体化方案，只有胃癌直接侵犯至脾脏或胰腺，则考虑联合切除[22]。