乳腺癌治疗最怕耐药，医生告诉我用好这3个方法，耐药风险降得可低了！

三阳性乳腺癌是指雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和HER2均阳性，顾名思义，就是同时表达三种关键的生物标记物的类型。临床上也存在ER或PR阳性、同时HER2阳性的“双阳性”乳腺癌患者，其预后和治疗与“三阳性”乳腺癌相似。

三阳性乳腺癌的治疗手段相对来说比较丰富。早期患者可通过手术、化疗、抗HER2治疗和内分泌治疗综合干预，术后五年无病生存率和总生存率都相对较好。 如果出现转移或复发，也有多种选择：抗HER2的“曲帕双靶”、抗HER2的ADC药物（如DS-8201、T-DM1等）、小分子靶向药（如吡咯替尼）等。 

现在最新研究发现，联合使用抗HER2治疗和靶向激素受体阳性的CDK4/6抑制剂，再联合内分泌治疗，疗效是非常好的，还能改善长期生存。随着新药出现，这种新的药物组合为三阳性患者带来了更好的治疗选择，未来还是有望采用像这种“去化疗”，让患者能够长期接受、长期维持的治疗方案的。 总体来看，无论早期还是晚期，三阳性乳腺癌患者的治疗选择越来越多，前景也更好。 

三阳性乳腺癌虽然整体归为一类，但患者之间治疗效果仍有差异。比如，激素受体表达有强有弱，对内分泌治疗的敏感性就不同；另外对化疗和抗HER2治疗的反应也不完全一样。特别是激素受体表达很低的患者，尽管属于三阳性，但整体预后可能更接近HER2阳性、激素受体阴性的类型。因此，这类患者治疗不能“一刀切”，需根据具体情况进行个体化治疗。

三阳性乳腺癌的新辅助治疗，仍然按照HER2阳性型的标准来考虑。因为抗HER2治疗仍然是这类患者的核心。国内治疗建议肿瘤大于2厘米或有淋巴结转移的患者，建议进行新辅助治疗；国际上更积极，有时肿瘤大于1厘米就可能推荐新辅助治疗。

新辅助治疗是在手术前进行的，如果治疗后肿瘤明显缩小甚至完全消失（即达到病理完全缓解），对患者的长期生存非常有利。正因为如此，现在越来越倾向于尽早使用新辅助治疗。

符合新辅助治疗条件的三阳性患者，建议尽量先做新辅助治疗，再手术。这样不仅能缩小肿瘤，让原本不能手术的变得可以手术，还能缩小手术范围，减少损伤，甚至让原本要清扫腋窝的患者保住腋窝。好处很多，所以不必着急直接手术，新辅助治疗是一个很有利的选择。

前抗HER2的ADC药物发展很快。最早的是T-DM1，现在更受关注的是DS-8201（德曲妥珠单抗），它在抗HER2的二线治疗中已是标准选择。

今年最新数据显示，DS-8201联合帕妥珠单抗用于抗HER2的一线治疗，比传统“曲帕双靶”方案更能延长生存期，有望改变现有治疗标准。

此外，国产抗HER2的ADC药物维迪西妥单抗也已上市，用于既往接受过曲妥珠单抗或其生物类似物和紫杉类药物治疗的HER2阳性（HER2 IHC3+ 或 IHC2+且FISH+）存在肝转移的晚期乳腺癌患者。（详见刚刚！这款乳腺癌药获批了新适应证，针对乳腺癌肝转移！不是化疗药……）

目前还有多个国产抗HER2的ADC药物正在临床试验中（如A166、ARX788、MRG002等）。我们医院现在也有很多相关的临床试验正在开展中，不只是三阳性患者，包括HER2阳性患者都可以来到门诊进行相关咨询。

也相信未来，这些药物将为三阳性患者，包括HER2阳性患者带来更多治疗选择。

耐药是乳腺癌治疗中不可避免的问题。如果患者治疗后长期未复发，说明药物敏感；一旦出现转移，通常认为对前期治疗已耐药。

抗HER2治疗耐药的原因很多，耐药后可以有这些选择：

• 如果大分子单抗（如曲妥珠单抗）耐药，可以换用ADC药物（如T-DM1、DS-8201）或国产小分子靶向药吡咯替尼，它们能有效克服部分耐药。

• 当这些药物都用过且都出现耐药后，仍有一些策略：比如换用另一种ADC药物，或将ADC与小分子靶向药、抗血管生成药或者免疫治疗联合使用。

• 另一个思路是“去化疗”组合：继续抗HER2治疗，同时联合内分泌治疗和CDK4/6抑制剂，这种方案在后线治疗中也显示出良好效果。

目前这些药物多数已进入医保，可及性高。但具体选择需根据患者前期治疗敏感性、身体状况和不良反应进行个体化决定。

延缓耐药是一个很大很复杂的问题，觅友们在治疗中可以做到的关键有三点：

一是坚持标准治疗。每一种标准治疗方案都有经过大规模研究验证，谨遵医嘱，按规范用药，才能最大程度控制病情。

二是定期复查。不能感觉“没事”就一直拖着不去医院。耐药可能悄无声息地发生，等有症状时往往已进展。必须严格按照医生要求的时间复查，及时发现变化，才能尽早调整治疗。

三是可考虑基因检测。虽然目前对HER2阳性乳腺癌的指导有限，但如果标准治疗耐药后选择不多，通过检测发现某些通路突变，或许能找到可用的靶向药，作为个体化尝试，也是一种出路。

三阳性乳腺癌的治疗手段比其他类型更丰富，可以用化疗、内分泌治疗、靶向治疗。我遇到一位年轻的三阳性乳腺癌患者，前期运用抗HER2治疗进行多种药物尝试，但患者相对不是那么敏感，后续改为抗HER2治疗联合内分泌治疗，曲妥珠单抗联合吡咯替尼，再加联合内分泌药。这个方案治疗有效，而且没有化疗，患者更容易坚持，耐受性也更好。在家就能服药，每月只需来医院输液一次曲妥珠单抗， 尤其是现在有了皮下制剂，不用挂水，打完针观察一会儿就能走，非常方便。

随着新药和新剂型的出现，患者的就医体验也在不断提升。治疗效果好、用药方便，患者才更容易坚持，依从性也更好，未来觅友们的治疗前景会越来越好的。

甲亢可以正常治疗，与目前的内分泌治疗没有明显冲突。但需要注意在治疗甲亢的同时，定期检查肝肾功能，注意药物可能带来的叠加负担，其他一般无需特殊调整。

三阳性乳腺癌患者新辅助治疗后转为“两阳一阴”，在临床中是存在的，但即便HER2已经转为阴性，术后仍应按HER2阳性治疗原则进行强化治疗。使用T-DM1作为辅助强化是标准治疗选择。

T-DM1之后是否需要再用奈拉替尼做一年强化治疗，这个需要根据患者实际情况综合判断，可能会降低复发风险，但目前尚无明确研究支持，属于可选方案，并非必须。需结合患者复发风险、身体状况和耐受性综合评估，权衡腹泻等副作用风险。

至于后续强化是选治疗抗HER2通路还是CDK4/6抑制剂强化治疗激素受体通路：目前在早期辅助治疗阶段，CDK4/6抑制剂尚未被批准用于HER2阳性患者的强化治疗，因此不作为常规推荐。所有强化手段仍以抗HER2为主。

联合抗HER2治疗、CDK4/6抑制剂和内分泌治疗的方案，目前主要用于晚期三阳性乳腺癌患者。未来是否有研究支持在早期阶段加入CDK4/6抑制剂，还需等待数据。

这位患者治疗后已平安度过七年，非常不易。确实7~8年会有第二个复发高峰期，尤其是高危患者，建议将内分泌治疗延长至8到10年，有助于进一步降低复发风险。降低复发风险最好的方法就是定期复查，按照标准的治疗方案来坚持做好相应的内分泌治疗。

一般不建议在化疗或靶向治疗期间同时使用中药，以免增加肝肾负担或发生相互作用。如果已进入内分泌治疗阶段，且迫切想用中药调理，可谨慎尝试，但需要定期检查肝肾功能，确保没有损伤。

中药非必需，吃与不吃因人而异，一定不能替代内分泌治疗药物。若决定用中药，务必到正规三甲医院找有肿瘤经验的中西医结合医生开方，避免自行用药，确保安全可控。

目前不是很推荐觅友们服用保健品，因为保健品成分复杂，且因人而异，存在不确定性。治疗期间还是以规范抗肿瘤用药为主，保健品不是必需品。

乳腺癌会有遗传倾向，但不是必然遗传。它受基因、生活方式、环境等多重因素影响。BRCA基因突变是常见遗传致病因素，该基因检测无异常，遗传风险较低。此外也还有其他基因和因素参与影响。若家族中有乳腺癌患者，建议直系亲属加强筛查，如定期做B超或钼靶检查，做到早发现、早治疗。

伊那利塞尚未获批用于早期乳腺癌辅助治疗阶段，目前它仅获批联合哌柏西利和氟维司群，用于内分泌治疗耐药（包括在辅助内分泌治疗期间或之后出现复发）、PIK3CA突变HR+/HER2-的局部晚期或转移性乳腺癌成人患者。

有PIK3CA突变的早期两阳一阴乳腺癌患者能否使用，目前尚无相关研究有明确的结论。