聂建云教授：乳腺癌内分泌治疗常见临床问题「一网打尽」！

小五

来源:觅健 2025-08-14 10:41:18

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关键词：内分泌治疗基因检测化疗他莫昔芬

原创

丁香园肿瘤时间

2025年04月16日 20:20

湖南

10人

引言2025 年 4 月 15 日～21 日是第 31 届「全国肿瘤防治宣传周」。为促进肿瘤规范化诊疗，为临床一线肿瘤医生赋能，「丁香园肿瘤时间」联合中国抗癌协会（CACA）共同推出「大咖有约，防治同行」的主题活动，邀请中青年医生代表与专家大咖进行「云对话」，聚焦临床诊治热点话题，探讨前沿进展内容。

本期答疑大咖是云南省肿瘤医院聂建云教授，辽宁省肿瘤医院张鑫丰医生作为临床医生代表提出激素受体阳性乳腺癌内分泌治疗领域备受关注的临床问题。「丁香园肿瘤时间」将此次对话内容进行提炼整理，旨在促进激素受体阳性乳腺癌内分泌诊疗更加规范化、个体化、精准化。

激素受体阳性乳腺癌 OFS 使用

张鑫丰医生：

在早期乳腺患者的辅助内分泌治疗期间，若患者为中低复发风险，在合并哪些不良预后相关因素的前提下，您会考虑避免使用卵巢功能抑制（OFS）？若 OFS 不可避免，您会如何调整用药时长及剂量？

聂建云教授：

在早期乳腺癌辅助治疗中，OFS 主要针对「中高危绝经前乳腺癌」患者。指南明确「低危」患者（肿瘤＜2 cm、淋巴结阴性、ER/PR 强阳性、Ki67 低表达）无需 OFS；「高危」患者（淋巴结转移 ≥4 个或 1-3 个转移合并其他高危因素）强推荐 OFS。因诊疗指南未明确「中危」定义，临床实践中部分医生笼统将非低危、非高危患者归为中危，但需进一步细分，如淋巴结阴性、肿瘤 2-3 cm 伴高 Ki67 或组织学 2 级等单个危险因素者，虽非低危，但其使用 OFS 获益有限，若患者经济条件差或使用 OFS 不便，可考虑不采用 OFS。

OFS 疗程需个体化：＜35 岁年轻患者推荐使用 5 年，年龄更小者可考虑适当延长；49 岁以上、经期紊乱且接受过含环磷酰胺（可致卵巢早衰）化疗的中低危围绝经期患者，建议先进行 1-2 年他莫昔芬治疗，再根据后续绝经状态决定是否启动 OFS（避免直接使用 OFS 干扰绝经状态判断）。

张鑫丰医生：

年龄是 OFS 需要考虑的因素吗？对于一个 T2N2M0 患者，35 岁患者和 40 岁以上患者推荐有差异吗？

聂建云教授：

患者使用 OFS 的根本目的是控制雌激素水平，因而患者年龄是 OFS 应用考量的重要因素之一，我更推荐 35 岁以下患者使用 OFS。许多文献及指南均认为，35 岁以下人群使用 OFS 的价值更大，推荐等级也更高。

张鑫丰医生：

对于一名 35 岁较为年轻的高复发风险乳腺癌患者，患者使用 OFS 满 5 年以后仍然可能未绝经，患者停用 OFS 可能出现月经恢复情况。您建议是患者继续使用 OFS + 芳香化酶抑制剂（AI）还是改用他莫昔芬？

聂建云教授：

临床研究显示，延长内分泌治疗可使患者获益，如 ATLAS 研究中，10 年他莫昔芬治疗较 5 年治疗降低了患者复发率和死亡率。理论上，使用 OFS 满 5 年仍未绝经的患者继续使用 OFS 可能获益，但目前缺乏大于 5 年使用的强循证医学证据及长期安全数据。因此，我对此持谨慎态度，不常规推荐，可在与患者充分沟通并取得知情同意的前提下，结合复发风险评估及用药获益，考虑适当延长 OFS 使用。

张鑫丰医生：

OFS 开始使用时存在「点火效应」且本身具有类似激素作用，可能导致雌激素水平维持较高状态，因此通常不推荐进行激素水平监测。在 OFS 使用期间，您是否会监测患者卵泡刺激素（FSH）和 / 或雌二醇水平，并根据其水平调整用药？

聂建云教授：

临床共识认为，接受 OFS 治疗的妇女因无法通过常规手段判断绝经状态，因此无需常规监测绝经状态。OFS 治疗可能因负反馈调节机制导致雌激素水平上升（如他莫昔芬也可能通过负反馈机制使雌激素分泌水平升高至正常数倍），但实际临床中仍存在疑问：如何判断患者是否达到绝经状态？如何监测治疗效果？如何发现卵巢抑制的逃逸？我们在临床中曾发现，患者因 OFS 注射至小血管旁，出血包裹药物导致失效的情况。因此，我个人会考虑在患者抽血化验时增加一次激素水平监测。

张鑫丰医生：

肝药酶 CYP2D6 异常可能影响他莫昔芬疗效，而托瑞米芬不受此酶影响。临床研究显示，国人 CYP2D6 异常比例高于欧美人群。临床上您会优先选择他莫昔芬还是托瑞米芬？是否将 CYP2D6 检测纳入常规？

聂建云教授：

尽管现有证据显示国人 CYP2D6 异常比例高于欧美人群，但临床实践中对他莫昔芬的使用并未特别考量这一因素。一方面，当前临床证据尚不足以改变标准治疗推荐；另一方面，他莫昔芬与托瑞米芬的价格差距较大。因此，我们一般不常规推荐 CYP2D6 检测，大部分患者首选他莫昔芬。

新辅助内分泌治疗

张鑫丰医生：

在新辅助内分泌治疗期间，若患者治疗两周后复穿刺结果显示，在分子水平上 Ki67 下降，但影像学评估仍为疾病稳定（SD）。此时，您预计的新辅助内分泌治疗时长会是多久？在什么情况下，您会决定终止新辅助内分泌治疗？

聂建云教授：

新辅助内分泌治疗在临床上更多是被动选择，指南推荐用于存在新辅助化疗禁忌证、不耐受，或新辅助化疗不敏感、疗效差的患者。新辅助治疗的疗效评估常规推荐 2 个月，无创影像评估（如 B 超）可考虑 1 个月一次，2 周复查时间间隔过短，不足以判断疗效。评估方式推荐影像学检查，如钼靶、B 超、CT、核磁共振等。由于肿瘤异质性导致 Ki67 分布不均，不同时间细针穿刺部位差异及检测条件影响（不同实验室结果差异较大），Ki67 不是最佳的新辅助疗效评价指标，其参考价值有限。该患者因评估时间短和肿瘤异质性受限，不足以判断后续治疗方案。因此建议采用影像学评估，若治疗 2 个月时影像学评估显示有效，则进行标准新辅助内分泌治疗推荐的周期 6 个月。临床中偶见激素受体阳性乳腺癌患者新辅助内分泌治疗有效但强烈排斥化疗和手术，最终选择长时间内分泌维持治疗。

张鑫丰医生：

如果患者新辅助内分泌治疗 2 个月疗效评估未达到 PR，依然是 SD 状态。你是否会考虑更换治疗方案？

聂建云教授：

若疗效评价为 SD，我认为可继续使用。一方面，SD 仍属于临床获益范畴；另一方面，选择新辅助内分泌治疗的患者多为被动选择，通常存在强烈排斥化疗、不耐受化疗或新辅助化疗无效等情况，因此回归化疗方案并非可行选择。

张鑫丰医生：

对于激素受体强阳性、HER-2 阴性、Ki67 中低表达的乳腺癌患者，是否考虑首选新辅助内分泌治疗？

聂建云教授：

尽管激素受体强阳性、HER-2 阴性、Ki67 低表达的绝经后乳腺癌是新辅助内分泌治疗的指征，但标准新辅助治疗首选仍是化疗。建议将新辅助内分泌治疗作为无法耐受新辅助化疗或化疗疗效欠佳患者的次选方案。

张鑫丰医生：

对于激素受体强阳性乳腺癌患者，若 2 个周期新辅助化疗疗效评价为 SD，是否考虑采用新辅助化疗联合内分泌治疗模式？

聂建云教授：

不会。尽管部分 Meta 分析或病例报道提及内分泌与化疗联合可能存在协同增效作用，但这一观点尚未获得主流肿瘤学界的认可。鉴于内分泌治疗与化疗的作用机制存在潜在冲突，不建议采用这种联合治疗模式。

乳腺癌内分泌辅助治疗

张鑫丰医生：

对于局部进展期乳腺癌，例如 T3N0 或 T1-2N1（1 枚淋巴结转移）的患者，您是更倾向于 CDK4/6 抑制剂辅助强化治疗，还是进行延长内分泌辅助治疗？请谈谈您的相关经验。

聂建云教授：

我支持中高危复发风险的患者选择 CDK4/6 抑制剂进行强化辅助治疗。部分临床研究显示，延长 AI 使用并未显著增加患者获益，而理论上 CDK4/6 抑制剂与 AI 存在协同作用，其加入可增强疗效，且临床研究已证实 CDK4/6 抑制剂联合 AI 的疗效优于单药 AI。鉴于乳腺癌低复发风险患者的术后前 3 年复发风险较高，延长治疗时间获益有限，因此应重点关注前 3 年的强化治疗。对于 AI 使用超过 3 年的患者，因已度过高复发风险期，不建议强推后续联合 CDK4/6 抑制剂；但对于已启动 AI 内分泌治疗且处于术后 3 年以内的患者，可考虑联合 CDK4/6 抑制剂。

张鑫丰医生：

对于接受 CDK4/6 抑制剂 + AI 联合治疗且 AI 使用满 5 年的高复发风险患者，您会考虑延长 AI 使用吗？

聂建云教授：

由于 CDK4/6 抑制剂在国内临床应用时间较短，目前尚未接触到此类患者。准确答案需依赖相关临床研究开展。个人倾向于不推荐延长 AI 使用：CDK4/6 抑制剂 + AI 方案中，CDK4/6 抑制剂已发挥更强的肿瘤抑制作用，且患者在 5 年后通常已度过高复发风险期，此时 AI 的作用相对有限，后续延长 AI 使用获得临床研究阳性结果的可能性较低。相比之下，更推荐开展延长 CDK4/6 抑制剂治疗时间的临床研究，以探索其最佳疗程。

张鑫丰医生：

对于 35 岁年轻的激素受体阳性、HER-2 阴性乳腺癌患者，您会推荐其进行 BRCA 基因检测吗？对于 BRCA 阳性的患者，您会倾向于先使用奥拉帕利强化辅助还是 CDK4/6 抑制剂强化辅助？

聂建云教授：

目前国内部分地区将 BRCA 基因检测的推荐年龄调整至 50 岁，而我们当地 BRCA 基因检测的患者比例较低，主要原因是经济条件有限，多数家庭难以承担检测及后续治疗费用。因此，我仅会对 BRCA 高风险患者推荐检测，不会仅因患者 35 岁年轻就建议进行 BRCA 基因检测。对于 BRCA 阳性的激素受体阳性乳腺癌患者，我会首选 CDK4/6 抑制剂进行强化辅助治疗。

CDK4/6 抑制剂使用

张鑫丰医生：

目前在中国，四种 CDK4/6 抑制剂已获批上市（瑞波西利、哌柏西利、阿贝西利、达尔西利），在复发或转移性乳腺癌的一线内分泌治疗背景下，您在选择 CDK4/6 抑制剂时，有哪些重要的考量因素？请您分享一下相关经验。

聂建云教授：

乳腺癌内分泌治疗已进入 CDK4/6 抑制剂时代，此前不同 AI 的优劣曾引发讨论，但如今大家已经不再关注。CDK4/6 抑制剂的作用机制总体类似，理论上疗效差异并不显著。因此，我会更多关注药物获批的适应证、可及性，以及安全性差异。例如，对于前期化疗后出现重度骨髓抑制的患者，我会优先选择骨髓抑制不良反应较小的 CDK4/6 抑制剂；对于胃肠功能较弱或伴有心脏病的患者，则尽量避免选择胃肠反应重或心脏不良反应发生率高的药物。

乳腺癌基因检测

张鑫丰医生：

《中国乳腺癌 PIK3CA 基因突变检测专家共识（2025 版）》中指出，建议对激素受体阳性、HER2 阴性的局部晚期或转移性乳腺癌患者一线治疗前常规进行 PIK3CA 基因检测（证据质量：强；推荐强度：强）。在临床实践中，您是否会进行早期基因检测，从而筛选出适宜接受 PI3K 抑制剂的患者，以进行后续治疗？

聂建云教授：

若考虑将基因检测纳入常规，需满足检测结果具备明确治疗导向且临床急需的条件，而高昂的检测费用也是重要考量因素。PIK3CA 基因突变在乳腺癌中的发生率约 30% ，这意味着约 70% 的患者检测无临床意义。此外，PI3K 仅是 PI3K/AKT/mTOR 通路中的一个功能蛋白，其突变对患者预后的指导意义有限。作为用药指导，PI3K 抑制剂在当地的药物可及性较低。综合来看，目前而言，PIK3CA 基因突变检测在我们当地的临床实践中意义不大，因此不作为常规推荐。

张鑫丰医生：

对于一名使用 CDK4/6 抑制剂出现原发性耐药的激素受体阳性乳腺癌患者，你会推荐患者进行 PIK3CA 基因检测吗？

聂建云教授：

对此类患者可考虑进行基因检测。INAVO120 临床研究显示，PI3K 抑制剂 + CDK4/6 抑制剂 + 氟维司群联合方案通过「三管齐下」同时抑制 PI3K、CDK4/6、ER 三条信号通路，取得了较好的 OS 结果，能够有效克服内分泌耐药。因此，当存在针对性药物选择时，我会考虑推荐患者进行基因检测。

张鑫丰医生：

针对一名晚期的病人，你会推荐其做一个大 panel 的 NGS 的检测还是针对某一个针对性位点进行 PCR 基因检测？

聂建云教授：

对于大 panel 的 NGS 检测，我一直对其临床价值持质疑态度。原因在于，即便检测出众多基因突变，若缺乏临床研究或基础研究证据的支持，仅基于现有临床实践，许多突变基因并无对应的治疗靶点或药物。检测数百个基因，最终可能仅能匹配几种甚至十几种药物，这种检测的实际意义并不大。因此在临床试验中，我更倾向于开展具有明确治疗导向的针对性基因检测，而几乎很少进行大 panel 基因检测。

总结

「大咖有约，防治同行」。

OFS 方案主要针对「中高危绝经前乳腺癌」患者，「中危」人群需细分，部分获益有限的中危患者可考虑豁免。OFS 疗程应个体化，35 岁以下患者更推荐使用，OFS 治疗满 5 年且未绝经者谨慎延长。

他莫昔芬与托瑞米芬相比，基于证据及价格因素，首选他莫昔芬，不常规推荐 CYP2D6 检测。

新辅助内分泌治疗多为被动选择，作为化疗次选方案，疗效评估常规 2 个月，推荐影像学评估，SD 状态可继续用药。

内分泌辅助治疗中，支持中高危患者选择 CDK4/6 抑制剂强化治疗，重点关注术后前 3 年高复发风险期。BRCA 基因检测仅针对高风险患者推荐。

选择 CDK4/6 抑制剂时，需考量药物获批适应证、可及性及安全性差异。因费用、药物可及性等因素，PIK3CA 基因突变检测暂不作为常规推荐，仅在 CDK4/6 抑制剂出现原发性耐药且有针对性药物选择时考虑进行。

整理：毛阳；编辑：Bree审校：聂建云教授题图：丁香园创意团队

投稿：sunjiamei@dxy.cn

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